Приложение № 3
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н
(в ред. от 9 января 2018 г.)

Наименование медицинской организации	Медицинская документация
		Учетная форма № 025-1/у	
Адрес медицинской организации

ТАЛОН ПАЦИЕНТА,
ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, №		

1. Дата открытия талона: число		месяц		год		2. Код категории льготы		3. Действует до			
4. Страховой полис ОМС: серия		№		5. СМО		6. СНИЛС			
7. Фамилия		8. Имя		9. Отчество		10. Пол: муж. — 1, жен.  — 2	
11. Дата рождения: число		месяц		год		11.1. Документ, удостоверяющий личность		серия		номер			
12. Место регистрации: субъект Российской Федерации		район		город			
населенный пункт		улица		дом		квартира		тел.			
13. Местность: городская — 1, сельская — 2	
14. Занятость: работает — 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3,  студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие — 6	
15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник)			
			
16. Инвалидность: установлена впервые — 1, повторно — 2	17. Группа инвалидности: I — 1, II — 2, III — 3	18. Инвалид с детства: да — 1, нет — 2	
	
19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь — 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь — 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь — 3, паллиативная медицинская помощь — 4	
20. Место обращения (посещения): поликлиника — 1, на дому — 2, центр здоровья — 3, иные медицинские организации — 4, мобильная медицинская бригада — 5	
21. Посещения: по заболеваниям (коды A00—T98) — 1, их них: в неотложной форме — 1.1; активное посещение — 1.2; диспансерное наблюдение — 1.3; с профилактической и иными целями (коды Z00—Z99) — 2: медицинский осмотр — 2.1; диспансеризация — 2.2; комплексное обследование — 2.3; паллиативная медицинская помощь — 2.4; патронаж — 2.5; другие обстоятельства — 2.6	
22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00—T98) — 1, с профилактической целью (коды Z00—Z99) — 2	
23. Обращение (законченный случай лечения): да — 1; нет — 2	24. Обращение: первичное — 1, повторное — 2	
25. Результат обращения: выздоровление — 1, без изменения — 2, улучшение — 3, ухудшение — 4, летальный исход — 5, дано направление: на госпитализацию — 6, из них: по экстренным показаниям — 7, в дневной стационар — 8, на обследование — 9, на консультацию — 10, на санаторно-курортное лечение — 11, на медицинскую реабилитацию — 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансерном или медицинском осмотре — 13	
26. Оплата за счет: ОМС — 1; бюджета — 2; личных средств — 3; ДМС — 4; иных источников, разрешенных законодательством — 5	
	27. Даты посещений
(число, месяц, год):									

оборотная сторона формы № 025-1/у
28. Диагноз предварительный		код по МКБ-10			
29. Внешняя причина		код по МКБ-10			
30. Врач: специальность		ФИО		код			
	Врач: специальность		ФИО		код			
31. Медицинская услуга		код			
	Медицинская услуга		код			

32. Диагноз заключительный		код по МКБ-10			
33. Внешняя причина		код по МКБ-10			
34. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10			
		код по МКБ-10			
		код по МКБ-10			
35. Заболевание: острое (+) — 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) — 2; ранее установленное хроническое (–) — 3	
36. Диспансерное наблюдение: состоит — 1; взят — 2; снят — 3, из них: с выздоровлением — 4, со смертью — 5, по другим причинам — 6	
37. Травма: производственная — 1; транспортная — 2, из нее: ДТП — 2.1; спортивная — 3; уличная — 4; сельскохозяйственная — 5; прочая — 6	

38. Операция:		код			
39. Анестезия: общая — 1; местная — 2	40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной — 1; криогенной — 2; эндоскопической — 3; рентгеновской — 4	
41. Врач: специальность		ФИО		код			
42. Манипуляции, исследования:		кол-во		код			
		кол-во		код		,	
	в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые:		кол-во		код			
		кол-во		код			
43. Врач: специальность		ФИО		код			

44. Рецепты на лекарственные препараты:
Дата	Рецепт	Лекарственный препарат	льгота (%)	Лек. форма	Доза	Кол-во	код МКБ-10	Код врача	
	серия	номер								

										

45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности — 1; справка — 2.	46. Повод выдачи: заболевание — 1; уход за больным членом семьи — 2	
(ФИО		); в связи с карантином — 3; на период санаторно-курортного лечения — 4; по беременности и	
родам — 5; по прерыванию беременности — 6	47. Дата выдачи: число		месяц		год			
							
48. Даты продления:													
49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число		месяц		год			
50. Дата закрытия талона число		месяц		год		51. Врач (ФИО, подпись)