Приложение 1
к Федеральному закону «О добровольном
декларировании физическими лицами
активов и счетов (вкладов) в банках
и о внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации»
от 8 июня 2015 г. № 140-ФЗ
(в ред. от 29 мая 2019 г.)

Стр.	001	

Специальная декларация
МРИ ФНС РФ N 3 по Рязанской области	
	
(наименование налогового органа, в который представляется декларация)	

Сведения о декларанте

Фамилия	Горелова	

Имя	Ирина	

Отчество	Викторовна	

ИНН	623045859625	

Данная декларация составлена на	13	страницах с приложением документов и	
(или) их копий на	32	 листах	

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись		Дата	07	.	06	.	2019	

Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)

Настоящая декларация представлена на		страницах с приложением	
документов или их копий на		 листах	

Дата представления декларации		.		.		

Зарегистрирована за №		

(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Стр.	002	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

1. Сведения о декларанте — физическом лице

Дата рождения	12	.	05	.	1983	

Место рождения	Город Москва	

Гражданство	1	1 — гражданин Российской Федерации
2 — иностранный гражданин
3 — лицо без гражданства	

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
иностранного гражданина	-	

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Вид документа, удостоверяющего личность	паспорт	

Серия	6104	Номер	458523	

Наименование органа, выдавшего документ	Московский РОВД города	
Рязани	

	Дата выдачи	05	.	08	.	2004	

2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации
390037, Российская Федерация, Рязанская область		1	1 — место жительства
2 — место пребывания	
город Рязань, ул. Новоселов, д. 485, кв. 2	

3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)	

Стр.	003	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

Лист А. Сведения о недвижимом имуществе

Собственник	1	1 — декларант
2 — номинальный владелец	

1. Наименование недвижимого имущества
Земельный участок	

2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество

Регистрационный номер	62:29:000000000:0	

Доля в собственности	100%	

Адрес места нахождения недвижимого имущества	390011, Российская	
Федерация, Рязанская область, город Рязань	

	

Иные сведения (если применимо)		

	

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)	

Стр.	004	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

Лист А1. Сведения о транспортном средстве

Собственник	1	1 — декларант
2 — номинальный владелец	

Сведения, идентифицирующие транспортное средство

Наименование транспортного средства	Легковой автомобиль Mercedes-Benz	

	

Регистрационный номер	WDD2040411PO42445	

Адрес регистрации	390037, Российская Федерация, Рязанская область	
город Рязань, ул. Новоселов, д. 485, кв. 2	

	

Иные сведения (если применимо)		

	

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)	

Стр.	005	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале
организации

Владелец	1	1 — декларант
2 — номинальный владелец	

1. Вид участия в уставном (складочном) капитале	Владение долей в 	
уставном капитале организации	

2. Сведения об организации, в которой участвует декларант

Наименование организации	Общество с ограниченной ответственностью	
"Купол"	

Регистрационный номер	1046230002356	

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)	6229456235	

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)	390037, Российская Федерация, 	
Рязанская область, ул. Советской Армии, д. 500	

3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале

Доля участия, %	100	

Количество акций (если применимо)		

Номинальная стоимость акций (если применимо)		

4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компа-

нии		

5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке

редомициляции		.		.		

Иные сведения (если применимо)		

	

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)	

Стр.	006	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

Лист В. Сведения об иных ценных бумагах

Владелец	2	1 — декларант
2 — номинальный владелец	

1. Наименование ценной бумаги
Простой вексель	

2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги

Наименование организации	ТОВ "Венда"	

Регистрационный номер	75395252	

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)	374310547423	

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)	62403, Украина, Харьковская 	
область, Харьковский район, поселок городского типа Бабаи, улица Карла Маркса, 201	

3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги

Количество	1	

Номинальная стоимость	15 452 400 грн	

Иные сведения (если применимо)	вексель № 168271, дата составления –	
15.03.2018 года	

	

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)	

Стр.	007	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

Лист Г. Сведения о номинальном владельце

Номинальный владелец	1	1 — юридическое лицо
2 — физическое лицо	

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации	Хелс АГ	

Регистрационный номер	452435475262-451	

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)	544543854	

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)	Obere Kigsstrabe, 11 01067,	
Dresden, Deutschland	

2. Сведения о физическом лице

Фамилия		

Имя		

Отчество		

Наименование страны гражданства (подданства)		

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)		

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Вид документа, удостоверяющего личность		

Серия		Номер		

Наименование органа, выдавшего документ		

	Дата выдачи		.		.		

3. Договор номинального владения		

№ договора	54532/85/С		15		10		2017	
			(день)		(месяц)		(год)	

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)	

Стр.	008	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой
контролируемой иностранной компанией

1. Наименование организации	ТОВ "Карта"	

	

2. Сведения об организации

Регистрационный номер	42563526	

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог

(если имеется)	315112497925	

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)	03115, Украина, город Киев,	
ул. Михаила Котельникова, 401	

3. Основания признания организации контролируемой иностранной

компанией	Косвенное участие, доля участия 32 %, ИО-00001 в уведомлении об 	
участии в иностранных организациях, представленном в налоговый орган - 	
код 6234, 05.02.2018 Нестеровой П.Л.	

	

4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компа-

нии		

5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке

редомициляции		.		.		

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)	

Стр.	009	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией

1. Наименование структуры
Блимед Траст	

2. Сведения о структуре

Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры
Трастова декларация N  45	

Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа
об учреждении) в стране учреждения (если имеется)	243531364541634	

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)	45105521066	

Дата учреждения (регистрации) структуры	08	.	08	.	2018	

Наименование страны учреждения (регистрации) структуры	Германия	

3. Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией
Трастова декларация N  45 от 08.08.2018 года	

	

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)	

Стр.	010	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

Лист Ж. Сведения о счете (вкладе) в банке, расположенном
за пределами Российской Федерации

1. Реквизиты банка

Наименование банка	ПАО «Международный инвестиционный банк»	

	

CODE (SWIFT) или БИК	IINBUAUK	

Адрес места нахождения банка	01015, Украина, г. Киев, ул. Лаврская, 16	

	

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада)	2600301302362	

Дата открытия счета (вклада)	18	.	05	.	2018	

Наименование договора		

Реквизиты договора №	58/852521	

18	.	05	.	2018	
(день)		(месяц)		(год)	

Дата закрытия счета (вклада)		.		.		

3. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию	08	.	04	.	2019	

4. Сумма перечисленных денежных средств	5000000	

5. Наименование кредитной организации Российской Федерации	ПАО	
"Сбербанк России"	

6. БИК кредитной организации Российской Федерации	044525225	

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)	

Стр.	011	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца
счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

1. Реквизиты банка

Наименование банка	ПАО «Сбербанк России»	

CODE (SWIFT) или БИК	044525225	

Адрес места нахождения банка	390000, Рязанская область, Рязань,	
ул. Пожалостина, д. 1	

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада)	40702810822330004121	

Дата открытия счета (вклада)	18	.	11	.	2017	

Наименование договора		

Реквизиты договора №	4522/78	

18	.	11	.	2017	
(день)		(месяц)		(год)	

3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем
Прямое участие, доля участия - 100 %	

	

4. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию		.		.		

5. Сумма перечисленных денежных средств		

6. Наименование кредитной организации Российской Федерации		

7. БИК кредитной организации Российской Федерации		

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)	

Стр.	012	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении
которого декларант признается бенефициарным владельцем

Владелец счета	1	1 — юридическое лицо
2 — физическое лицо	

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации	Акционерное общество "Каран"	

Регистрационный номер	1046229002374	

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется)	6229456232	

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)	390020, Российская Федерация,	
Рязанская область, город Рязань, Московское шоссе, д. 1020, оф. 5	

2. Сведения о физическом лице

Фамилия		

Имя		

Отчество		

Наименование страны гражданства (подданства)		

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)		

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Вид документа, удостоверяющего личность		

Серия		Номер		

Наименование органа, выдавшего документ		

	Дата выдачи		.		.		

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)	

Стр.	013	

Фамилия	ГОРЕЛОВА	И.	И.	О.	В.	

Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант
(в произвольной форме)
Земельный участок, сведения о котором указаны в листе А настоящей 	
декларации, приобретен за счет средств, полученных мною в порядке 	
наследства (свидетельство о праве на наследство по Закону МО-4 N 41285, 	
наследственное дело N 2052415). 	

	

	

	

	

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

		07.06.2019	
(подпись)		(дата)