ГАРАНТ:
Настоящая примерная форма составлена на основании ст. 20, 21, 22 Федерального закона от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию"
	Заявление (доверенность, разрешение) родителей о согласии на вывоз ребенка за границу РФ

В компетентные органы [название страны] и РФ
от гр. РФ [Ф. И. О. матери],
[число, месяц, год] рождения,
паспорт серия [вписать нужное] N [вписать нужное]
выдан [наименование органа, выдавшего паспорт гражданина РФ]
[дата выдачи паспорта гражданина РФ],
код подразделения: [вписать нужное],
зарегистрированной по месту жительства по адресу:
[вписать нужное],
от гр. РФ [Ф. И. О. отца],
[число, месяц, год] рождения,
паспорт серия [вписать нужное] N [вписать нужное]
выдан [наименование органа, выдавшего паспорт гражданина РФ]
[дата выдачи паспорта гражданина РФ],
код подразделения: [вписать нужное],
зарегистрированного по месту жительства по адресу:
[вписать нужное],

	Заявление

Настоящим мы, гр. РФ [Ф. И. О. матери] и гр. РФ [Ф. И. О. отца], даем согласие на выезд нашего несовершеннолетнего(ей) сына (дочери) [Ф. И. О. ребенка], [число, месяц, год] рождения, [место рождения] в [указать название страны], в отель [указать название отеля и его местонахождение], в сопровождении (если это близкий родственник ребенка, то указать, например, бабушки, сестры и т. д.) [Ф. И. О.], паспорт гражданина РФ серия [вписать нужное] N [вписать нужное], выдан [наименование органа, выдавшего паспорт] [число, месяц, год], код подразделения [вписать нужное], зарегистрированного(ной) по месту жительства по адресу: [вписать нужное], заграничный паспорт N [вписать нужное], выдан [наименование органа, выдавшего паспорт] [число, месяц, год]. Цель поездки - туризм, срок поездки: [прописью указать даты отъезда из РФ и прибытия в РФ].
Предоставляем [Ф. И. О.] на время поездки право на решение всех вопросов в соответствии со ст. 22 ФЗ РФ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию", в том числе получать и предоставлять необходимые документы, подавать заявления, расписываться, производить необходимые платежи, а также осуществлять все другие необходимые действия и формальности.
Усыновление или задержка [Ф. И. О. ребенка] в [указать название страны] не предусматривается.

[подпись, Ф. И. О.]
[подпись, Ф. И. О.]

Удостоверительная надпись, печать и подпись нотариуса