Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской
Федерации за пределами территории Российской Федерации,
утв. приказом МВД России от 16 ноября 2017 г. № 864

				место для фотографии	
	Дело №						Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций		
									
(полномочный орган, принявший заявление)									
					
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,		
						
	х	содержащего/		не содержащего электронный носитель информации		
(выберите нужный пункт)		
несовершеннолетнему гражданину		
1. Фамилия	Иванов		
Имя	Дмитрий		
Отчество	Дмитриевич		
2. Пол						3. Дата рождения	05.05.2007	4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):	
		х	Мужской		Женский				
									
Россия, Тверская область, город Тверь	
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении № 1 к заявлению на		л.	
Фамилия		
Имя		
Отчество		Дата изменения		
Место
изменения		
6. Адрес места жительства	Страна	Россия	
Субъект	Тверская область	
Район		
Населенный пункт	город Тверь	
Улица	Мира	
Дом	8	Корпус	2	Строение		Квартира	5	Дата регистрации	09.12.2012		
					Страна		
7. Адрес		места пребывания		фактического проживания			
							
Субъект		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Срок регистрации	с		по		
8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации,
или свидетельство о рождении (для граждан в возрасте до 14 лет)	
Серия	I-OH	Номер	123478	Дата выдачи	18.05.2007		
Орган,
выдавший
документ	Филиал № 3 отдела записи актов гражданского состояния Администрации города Твери Тверской области	
											
9. Получение паспорта:	х	первичное		в дополнение к действующему		взамен действующего(-их)		взамен утраченного		взамен использованного (испорченного)	
											
13. Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за преде-
лами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:						
			Да	х	Нет	
						
Серия		Номер		Дата выдачи		Будет представлен для аннулирования						
									Да		Нет	
												
Орган, выдавший документ		Укажите, если утрачен				
					Утрачен	
						
Серия		Номер		Дата выдачи		Будет представлен для аннулирования						
									Да		Нет	
												
Орган, выдавший документ		Укажите, если утрачен				
					Утрачен	

	х	Других действующих паспортов не имеет.	

	Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет

Оборотная сторона

Данные законного представителя

11. Фамилия	Иванова	
Имя	Екатерина 	
Отчество	Максимовна	
12. Пол						13. Дата рождения	11.02.1988	14. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):	
			Мужской	х	Женский				
									
Россия, Тверская область, город Тверь	
5. Адрес места жительства	Страна	Россия	
Субъект	Тверская область	
Район		
Населенный пункт	город Тверь	
Улица	Мира	
Дом	8	Корпус	2	Строение		Квартира	5	Дата регистрации	09.12.2012		
					Страна		
16. Адрес		места пребывания		фактического проживания			
							
Субъект		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Срок регистрации	с		по		
17. Телефон (по желанию)	+7 930 145 55 66	18. Адрес электронной почты (по желанию)	
123@mail.ru
	
19. Документ, удостоверяющий личность законного представителя: паспорт	
Серия	2233	Номер	445566	Дата выдачи	12.08.2005		
Орган,
выдавший
документ	ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ В ЦЕНТРАЛЬНОМ РАЙОНЕ ГОРОДА РЯЗАНЬ
	
20. Документ, подтверждающий права законного представителя:	Орган, выдавший документ:		
Серия		Номер		Дата выдачи			
		НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию):	

21. Фамилия		
Имя		
Отчество		
22. Пол						23. Дата рождения		24. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):	
			Мужской		Женский				

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата подачи заявления
(заполняется законным представителем)	16.05.2017		Дата получения паспорта
(заполняется законным представителем)		

	Подпись законного представителя при подаче заявления	Подпись законного представителя при получении паспорта

Заполняется уполномоченным должностным лицом	
Дата приема документов							
				Утраченный паспорт объявлен недействительным	дата		
							
Регистрационный номер		Выдан паспорт	серия		номер		дата выдачи		
Должность, фамилия,
инициалы и подпись
должностного лица,
принявшего заявление		Должность, фамилия,
инициалы и подпись
должностного лица, выдавшего оформленный паспорт