Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. № 69н
(в ред. от 10 апреля 2015 г.)

Форма № 01-ФР
	Министерство здравоохранения
	Российской Федерации
	
(наименование медицинской организации)	
	
(адрес)	

код медицинской
организации
по ОКПО, по ОГРН		

Направление №						
на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный
регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной
и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации
органов и (или) тканей

1. Серия и номер полиса ОМС																						
2. Фамилия, имя, отчество, а также фамилия, данная при рождении:
	
(заполняется печатными буквами)	
2.б. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС:

3. Дата рождения:	Число			месяц			год					4. Пол М		Ж		
5. Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных обра-

зований):		
6. Место работы, должность (профессия):
	
	8. Документ,
удостоверяющий
личность:		
7. Код заболевания по МКБ-10								

серия						№							
Кем выдан:	Дата выдачи:
	число			месяц			год					
8.1. Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории «ребенок-инвалид»):
	
9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»:
да, нет (указать)		Если «да»: код категории в соответствии с Федеральным законом				

10. СНИЛС (если «да» в п. 9)																					

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»:
да, нет (указать)		

12. Обоснование направления:		

Врач, выдавший направление:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Код врача:				телефон:		

Заведующий отделением:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Председатель врачебной комиссии
медицинской организации:				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)	

Дата:	число			месяц			год					
М. П.