Министерство здравоохранения
Российской Федерации		Приложение № 5
к приказу Минздрава России
от 30 декабря 2002 г. № 413	
			
наименование учреждения			

Медицинская документация
Форма № 066/у-02

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
№ медицинской карты		

1. Код пациента:		2. Ф. И. О:		

3. Пол: муж. — 1; жен. — 2	4. Дата рождения		

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер		

6. Адрес: регистрация по месту жительства		

7. Код территории проживания:		Житель: город — 1; село — 2.	

8. Страховой полис (серия, номер):		

Выдан: кем		Код терр.:		

9. Вид оплаты: ОМС — 1; Бюджет — 2; Платные услуги — 3; в т. ч. ДМС — 4; Другое — 5.

10. Социальный статус: дошкольник — 1: организован — 2; неорганизован — 3; учащийся — 4; работает — 5;

не работает — 6; БОМЖ — 7; пенсионер — 8; военнослужащий — 9; Код		; Член семьи 	
военнослужащего — 10.

11. Категория льготности: инвалид ВОВ — 1; участник ВОВ — 2; воин-интернационалист — 3; лицо, подвергшееся радиационному  облучению — 4; в т. ч. в Чернобыле — 5; инв. I гр. — 6; инв. II гр. — 7;
инв. III гр. — 8; ребенок-инвалид — 9; инвалид с детства — 10; прочие — 11.

12. Кем направлен		№ напр.		Дата:		

13. Кем доставлен		Код		Номер наряда		

14. Диагноз направившего учреждения		

15. Диагноз приемного отделения		

16. Доставлен в состоянии опьянения: Алкогольного — 1; Наркотического — 2.

17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:
первично — 1; повторно — 2; по экстренным показаниям — 3; в плановом порядке — 4.
18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6 часов — 1; в теч. 7—
24 часов — 2; позднее 24-х часов — 3.

19. Травма: — производственная: промышленная — 1; транспортная — 2, в т. ч. ДТП — 3; с/хоз — 4;
прочие — 5;
— непроизводственная: бытовая — 6; уличная — 7; транспортная — 8, в т. ч. ДТП — 9;
школьная — 10; спортивная — 11; противоправная травма — 12; прочие — 13.

20. Дата поступления в приемное отделение:		Время		

21. Название отделения		Дата поступления		Время		

Подпись врача приемного отделения		Код		

22. Дата выписки (смерти):		Время		

23. Продолжительность госпитализации (койко-дней):		

24. Исход госпитализации: выписан — 1; в т. ч. в дневной стационар — 2; в круглосуточный стационар — 3; переведен в другой стационар — 4;

24.1. Результат госпитализации: выздоровление — 1; улучшение — 2; без перемен — 3; ухудшение — 4;
здоров — 5; умер — 6.

25. Листок нетрудоспособности: открыт		закрыт:		

25.1. По уходу за больным	Полных лет:		Пол: муж. 1 жен. 2	

26. Движение пациента по отделениям:
№	Код
отделения	Профиль коек	Код
врача	Дата поступ-ления	Дата выписки, перевода3	Код диагноза по МКБ	Код медицин-ского стан-дарта1	Код прерван-ного случая2	Вид оплаты	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.										
2.										
3.										
4.										
5.										
6.										

27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):
Дата, Час	Код хирурга	Код отде-ления	Операция	Осложнение	Ане-сте-
зия*	Использ.
спец. аппаратуры	Вид оплаты	
			наимено-вание	код	наимено-вание	код		энд.	лазер.	криог.		
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

												

												

28. Обследован: RW 1		AIDS 2		

29. Диагноз стационара (при выписке):
Клинический
заключительный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствующее заболевание	Код МКБ	
							
Патолого-анатомический							

30. В случае смерти указать основную причину		

	код по МКБ		

31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации — 1; недостаточный объем клинико-диагностического обследования — 2; неправильная тактика лечения — 3; несовпадение диагноза — 4.

Подпись лечащего врача		

Подпись заведующего отделением		

____________________________
1 Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
2 Заполняется при использовании в системе оплаты.
3 При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.
* Анестезия: общая — 1, местная — 2.