В [наименование банка/кредитной организации]

от: [Ф. И. О. взыскателя]
адрес: [вписать нужное]

Заявление в банк
о направлении исполнительного документа (от физического лица)

Взыскатель: [Ф. И. О. взыскателя], гражданство [вписать нужное], паспорт [серия, номер], код подразделения [значение], выдан [число, месяц, год] [наименование органа, выдавшего паспорт], проживающий по адресу: [вписать нужное], идентификационный номер налогоплательщика [значение]
направляет для исполнения исполнительный лист N [значение] от [число, месяц, год], выданный [наименование органа, выдавшего исполнительный лист] и в соответствии со ст. 8 Федерального закона от 02.10.2007 г. N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве" просит взыскать денежные средства в размере [цифрами и прописью] рублей путем списания со счета должника, открытого в Вашем банке, N [указать полные реквизиты банковского счета] до исполнения в полном объеме содержащихся в исполнительном документе требований.
Взысканные денежные средства прошу перечислить на счет взыскателя N [указать полные реквизиты банковского счета].
Приложение:
1) исполнительный лист N [значение] от [число, месяц, год].

[подпись] [Ф. И. О.]
[число, месяц, год]