Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 08.07.2021 г. N ЕД-7-15/645@

Форма по КНД 1169009

    Уведомление о перемещении товаров, подлежащих прослеживаемости,
  с территории Российской Федерации или иных территорий, находящихся
        под ее юрисдикцией, на территорию другого государства -
               члена Евразийского экономического союза

 Номер                           1__________(1)

 Дата                            23.09.2021_(2)

 N корректировки                 0__________(3)

 Наименование продавца           ООО «Веста»______________________  (4)

 ИНН продавца                    6230753698_______________________ (4а)

 КПП продавца                    623001001________________________ (4б)

 Форма реорганизации
 (ликвидации) (код)              _________________________________  (5)

 ИНН/КПП правопреемника продавца _________________________________  (6)

 Наименование покупателя
 государства - члена ЕАЭС        ООО «Кит»________________________  (7)

 Код государства - члена ЕАЭС
 покупателя (OKCM)               112 ______________________________ (7а)

 Идентификационный код (номер)
 покупателя государства - члена
 ЕАЭС                            590770000 ________________________ (7б)

 Адрес покупателя
 государства - члена ЕАЭС        Республика Беларусь, 231044, Гродненская 
                                 область, Сморгонский район, г. Сморгонь,
                                 пр-т Индустриальный, д. 325        (7в)

 Вид сопроводительного документа 1 _______________________________  (8)

 Номер сопроводительного
 документа                       25_______________________________ (8а)

 Дата сопроводительного
 документа                       23.09.2021_______________________ (8б)

 Сведения о пунктах назначения
 товара, подлежащего
 прослеживаемости, на территории
 государств - членов ЕАЭС в
 соответствии с сопроводительным
 документом                      _________________________________ (9)

Порядко-
вый номер товара в соответст-
вии с соп-
роводи-
тельным докумен-
том	Наимено-
вание товара в соответст-вии с соп-
роводи-
тельным докумен-
том	Количест-во товара в соответ-
ствии с сопрово-
дитель-
ным до-
кументом	Код единицы измерения товара в соответствии с сопроводи-
тельным документом (по ОКЕИ)	Регистра-
ционный номер партии товара, подлежа-
щего про-
слежива-
емости	Код количест-
венной единицы измерения товара (по ОКЕИ)	Количество
товара, подле-
жащего просле-
живаемости, в единице количественного учета товара	Стоимость товаров (без НДС) в
рублях и копейках	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	Коляски детские Conta	3	796	1234567/3216548/987654/001	796	3	36000.00	

Достоверность и полноту сведений, указанных в
настоящем уведомлении, подтверждаю:
┌────────┐
│        │ 1 - покупатель (правопреемник покупателя)
│    1   │ 2 - представитель покупателя (представитель правопреемника
│        │     покупателя)
└────────┘
               ┌────────────────────────────────────────────────────────┐
 Фамилия       │Теплова                                                 │
               ├────────────────────────────────────────────────────────┤
 Имя           │Ольга                                                   │
               ├────────────────────────────────────────────────────────┤
 Отчество (при │Юрьевна                                                 │
 наличии)      │                                                        │
               └────────────────────────────────────────────────────────┘
 Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
 представителя покупателя (представителя правопреемника продавца)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
 Наименование организации - представителя продавца (представителя
 правопреемника продавца)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
 Подпись                                   Дата
┌─────────────────────┐                   ┌────────────────────┐
│                     │                   │         23.09.2021 │
└─────────────────────┘                   └────────────────────┘