Решение Арбитражного суда Московской области от 22 октября 2019 г. по делу N А41-31980/2019 (ключевые темы: медицинская помощь - медицинские организации - территориальные фонды обязательного медицинского страхования - правила обязательного медицинского страхования - министерство здравоохранения)
Решение Арбитражного суда Московской области от 22 октября 2019 г. по делу N А41-31980/2019

г. Москва		
22 октября 2019 г.	Дело N А41-31980/19	

Резолютивная часть решения объявлена 16 октября 2019 года.
Полный текст решения изготовлен 22 октября 2019 года.

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Л.М. Нариняна,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шкуновой Л.С., рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью МЦ "Гармония" (ИНН 5029204158, ОГРН 1155029010553)
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН 7702129350, ОГРН 1035000700668)
о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Московской области, в размере 141 774 069 руб.,
при участии в заседании:
согласно протоколу,
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью МЦ "Гармония" (далее - ООО МЦ "Гармония", медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением, уточненным в порядке ст. 49 АПК РФ, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО, фонд, ответчик) о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Московской области, в размере 141 774 069 руб.
Представитель истца в судебном заседании заявленные требования с учетом принятых судом изменений предмета спора поддержал.
Представитель ответчика в судебном заседании не признал заявленные требования по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.
Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд установил.
ООО МЦ "Гармония" в период с мая 2017 по ноябрь 2018 года оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, по программе обязательного медицинского страхования. Всего за указанный период истцом оказано услуг на сумму 1 056 674 800 руб., которые не были оплачены ответчиком в полном объеме.
Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ООО МЦ "Гармония" в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.
Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд находит требования истца подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.
В силу пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по программе ОМС, установленным правилами ОМС.
Согласно пункту 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и, в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.
Законом N 326-ФЗ предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также допускается в определенных случаях неоплата или неполная оплаты затрат на оказание медицинской помощи (статьи 40, 41).
Согласно части 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Как следует из части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
На основании части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).
В соответствии с пунктом 4 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, действовавшего в спорный период, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пунктами 133, 141 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), действовавших в спорный период, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, (далее - межтерриториальные расчеты, межтерриториальная помощь) не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль качества медицинской помощи).
На основании пункта 138 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за межтерриториальную помощь в ТФОМС МО не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.
Истцом счета за май 2017 - ноябрь 2018 года выставлены на общую сумму 1 056 674 800 руб.
ТФОМС МО осуществляет Контроль качества медицинской помощи, оказанной в рамках межтерриториальных расчетов, путем проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок контроля) (пункт 135 Правил ОМС, части 2, 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Согласно пунктам 139, 140 Правил ОМС ТФОМС МО проводит МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в Порядке контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.
При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, ТФОМС МО организует и проводит МЭЭ и/или ЭКМП.
По результатам Контроля качества медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункт 140 Правил ОМС).
Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля (часть 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ). Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.
В ходе судебного разбирательства ТФОМС МО был подготовлен документ, отражающий состояние расчетов между ООО МЦ "Гармония" и ТФОМС МО за период май 2107 - ноябрь 2018 года (т. 14, л.д. 77-83), который содержит данные счета с указанием суммы медицинской помощи подлежащей оплате за период, данные о непосредственной оплате счета, удержаниях со счета (причина и сумма), а также сведения о последующем возврате удержаний со ссылкой на период и данные платежного поручения. Расчет подготовлен на основании данных счетов, платежных поручений, актов автоматизированной экспертизы счета за период и приложения N 2 к такому акту, на основании которых устанавливались сумму удержаний и последующих возвратов.
Заявитель в ходе судебного разбирательства указывал, что подобный порядок учета не соответствует закону, вместе с тем, суд обязан принять во внимание указанные расчеты, поскольку они не противоречат нормам о бухгалтерском учете, а также учитывают положения Закона N 326-ФЗ и Правил ОМС. Кроме того, заявителем не представлено аналогичного расчета, учитывающего удержания и последующие возвраты денежных средств в разрезе периодов оказания медицинской помощи, хотя соответствующие документы имелись в распоряжении медицинской организации.
Так, на основании проведенных ТФОМС МО МЭК, МЭЭ не подлежат оплате счета медицинской организации, выставленные за май 2017 года - ноябрь 2018 года, на сумму 1 110 991 руб. (879 руб. - по результатам МЭК, 1 110 112 руб. - по результатам МЭЭ) (копии актов МЭК, МЭЭ приобщены к материалам дела).
Акты МЭК и МЭЭ подписаны медицинской организацией. Таким образом, нарушения в оказании медицинской помощи и в выставлении счетов и реестров счетов признаны и не оспариваются медицинской организацией.
С учетом проведенных фондом МЭК и МЭЭ в территориальные фонды ОМС по месту страхования за медицинскую помощь, оказанную ООО МЦ "Гармония" в мае 2017 года - ноябре 2018 года, выставлены счета на общую сумму 1 055 563 809 руб. (1 056 674 800 руб. - 1 110 991 руб.) для возмещения средств.
В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пунктами 133, 142 Правил ОМС территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, (далее - территориальный фонд ОМС по месту страхования) осуществляет возмещение средств территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного Контроля качества медицинской помощи.
На основании пункта 135 Правил ОМС территориальные фонды ОМС по месту страхования также осуществляют Контроль качества медицинской помощи, оказанной в рамках межтерриториальных расчетов, путем проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП.
В соответствии с пунктом 142 правил ОМС территориальный фонд ОМС по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.
Причинами, требующими дополнительного рассмотрения отдельных позиций счета, являются случаи, изложенные в Порядке контроля (пункт 144 Правил ОМС).
Акт, в том числе, содержит дефект, нарушение, допущенное медицинской организацией в соответствии с Порядком контроля (пункт 142 Правил ОМС).
В период с мая 2017 года по ноябрь 2018 года ТФОМС МО получены от территориальных фондов ОМС по месту страхования на основании проведенного указанными фондами медико-экономического контроля акты за май 2017 года - сентябрь 2018 года о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, с указанием позиций счета, не принятых к возмещению, на общую сумму 289 556 894 руб. (акты приобщены к материалам дела).
В соответствии с пунктом 140 Правил ОМС результаты МЭК, проведенного территориальным фондом ОМС по месту страхования, являются основанием для применения к истцу мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ (сумма 289 556 894 руб., не подлежащая оплате по результатам МЭК удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи).
Таким образом, средства, не подлежащие оплате по результатам проведенного территориальными фондами ОМС по месту страхования медико-экономического контроля, были удержаны ТФОМС МО из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в последующие месяцы.
ТФОМС МО информировал истца об удержании мотивированных отказов посредством передачи пакета документов в электронном виде: акты автоматизированной экспертизы счета с приложениями, содержащими обобщенную информацию об обработанных мотивированных отказах территориальных фондов ОМС по месту страхования, и расшифровки мотивированных отказов, удержанных по акту, в соответствии с пунктом 1.23 Регламента обеспечения финансовых взаиморасчетов по межтерриториальной помощи на территории Московской области, утвержденного приказом ТФОМС МО от 01.07.2016 (копии актов приобщены к материалам дела).
Согласно пункту 144 Правил ОМС позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от территориального фонда ОМС по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются медицинской организации.
В соответствии с пунктом 143 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит МЭЭ и/или ЭКМП страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной МЭЭ и/или ЭКПМ указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 Правил ОМС.
ТФОМС МО по результатам рассмотрения позиций счета медицинской организации, не принятых к возмещению территориальными фондами ОМС по месту страхования, провел МЭЭ, организовал проведение ЭКМП и повторно направил по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной МЭЭ и/или ЭКПМ указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 Правил ОМС.
Оплата исправленной части счета производится территориальным фондом ОМС по месту страхования не позднее десяти рабочих дней с даты получения информации от территориального фонда ОМС по месту оказания медицинской помощи в электронном виде (пункт 145 Правил ОМС).
Исследовав представленные в материалы дела документы, арбитражный суд пришел к выводу, что по состоянию на 23.09.2019 повторно направленные ТФОМС МО счета оплачены территориальными фондами ОМС по месту страхования на сумму 232 360 279 руб. Денежные средства в указанной сумме перечислены медицинской организации.
Всего по состоянию на 23.09.2019 по счетам за май 2017 года - ноябрь 2018 года истцу не перечислено 57 196 615 руб. (289 556 894 - 232 360 279), из них:
1) 50 821 217 руб. 90 коп. - части реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную истцом за период май 2017 года - ноябрь 2018 года, находящиеся на рассмотрении у территориальных фондов ОМС по месту страхования;
2) 6 375 397 руб. 10 коп. - суммы, не подлежащая оплате по результатам МЭЭ и ЭКМП, проведенных ТФОМС МО по не принятым к возмещению территориальным фондам ОМС по месту страхования частично или полностью позициям счета, а также не подлежащая оплате в связи с ошибками в реестре счетов, допущенными истцом (акты МЭЭ и ЭКМП приобщены к материалам дела).
Указанная сумма в размере 6 375 397 руб. 10 коп. образовалась в связи со следующими обстоятельствами.
1. Удержано по счету за август 2017 года.
1.1. Медицинская помощь оказана в мае 2017 года, Смоленская область,
счет 705671. Не подлежат оплате 2 133 руб.:
а) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 2173 на сумму 500 руб.
б) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 2172 на сумму 377 руб.
в) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиции 2102, 2103, 2104 на сумму 1 256 руб.
Акты подписаны медицинской организацией без разногласий. Пациенты не застрахованы по ОМС, не могли быть поданы на оплату в рамках межтерриториальных расчетов.
1.2. Медицинская помощь оказана в июне 2017 года, Тверская область, счет 706691. Не подлежат оплате 359 160 руб.:
Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 3807 на сумму 359 160 руб.
Медицинской организацией в реестре счета неверно указана территория страхования "Тверская область". На момент лечения пациент застрахован в г. Москве. Акт подписан медицинской организацией с протоколом разногласий.
2. Удержано по счету за сентябрь 2017 года.
Медицинская помощь оказана в июне 2017 года, Самарская область, счет 706631. Не подлежат оплате 879 руб.:
Позиция 585 на сумму 500 руб., позиция 586 на сумму 379 руб. Медицинской организацией неправильно указано отчество "ВенЕдиктович", правильно "ВенИдиктович".
3. Удержано по счету за октябрь 2017 года.
3.1. Медицинская помощь оказана в августе 2017 года, Республика Калмыкия, счет 708081. Не подлежат оплате 718 320 руб.:
а) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 162 на сумму 359 160 руб.
б) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 130 на сумму 359 160 руб.
Медицинской организацией в реестре счета неверно указана территория страхования "Республика Калмыкия". На момент лечения пациенты застрахованы в г. Москве. Акты подписаны медицинской организацией с протоколом разногласий.
3.2. Медицинская помощь оказана в августе 2017 года, Республика Марий Эл, счет 708121. Не подлежат оплате 359 160 руб.:
Пересечение сроков лечения, письмо ТФОМС Республики Марий Эл от 05.09.19 N 990. Согласно информации, полученной от территориального фонда ОМС по месту страхования, пациентка, находясь на лечении в ООО МЦ "Гармония" получала амбулаторную медицинскую помощь 04.08.2017 в ГБУ РМЭ "Медсанчасть N 1" и ГБУ РМЭ "Республиканский онкологический диспансер". Исходя из местоположения медицинских организаций, возможность одновременного получения медицинской помощи в Московской области и в Республике Марий Эл исключается.
3.3. Медицинская помощь оказана в июле 2017 года, город Москва, счет
707771. Не подлежат оплате 879 руб.:
Позиция 440 на сумму 379 руб., позиция 441 на сумму 500 руб. Медицинской организацией неправильно указано ФИО застрахованного лица.
3.4. Медицинская помощь оказана в августе 2017 года, город Москва,
счет 708771. Не подлежат оплате 359 160 руб.:
Пациента нет в реестре г. Москвы и в Центральном регистре застрахованных лиц. Медицинской организацией неверно указаны данные пациента.
4. Удержано по счету за ноябрь 2017 года.
Медицинская помощь оказана в сентябре 2017 года, город Москва, счет 709771. Не подлежат оплате 879 руб.:
а) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 208693 на сумму 379 руб.
б) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 208694 на сумму 500 руб.
Акты подписаны медицинской организацией с протоколом разногласий. Медицинской организацией в реестре счета неверно указана территория страхования "г. Москва". Пациент застрахован в Кировской области.
5. Удержано по счету за декабрь 2017 года.
5.1. Медицинская помощь оказана в октябре 2017 года, Республика Мордовия, счет 710131. Не подлежат оплате 35 916 руб.
Акт ЭКМП N 56 от 05.08.2019, позиция 1280. Не оплачивается 10% от суммы 359 160 руб.
Акт ЭКМП передан медицинской организации 24.09.2019.
Выявлено: невыполнение необходимых пациенту диагностических обследований и мероприятий, поскольку отсутствуют результаты исследований крови, мочи, что не соответствует положениям "Клинических рекомендаций Минздрава России "Хронический вирусный гепатит С у взрослых", 2016 г.; отсутствие в первичной документации дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица (пациент получал противовирусную терапию в течение 8 недель, на третьем этапе противовирусной терапии не представлена выписка из предыдущей истории болезни, нет в дневниках врачей данных аускультации дыхательной и сердечнососудистой систем не в соответствии с пп. а, с п. 2.2 раздела II приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
Применен код дефекта 3.2.1 "невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья".
Объем оказанной ООО МЦ "Гармония" медицинской помощи не соответствует стандарту специализированной медицинской помощи при гепатите С и клиническим рекомендациям.
В соответствии с пунктом 29 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36, ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.
Согласно пункту 30 указанного порядка ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - Приказ N 203н).
На основании подпункта "з" пункта 2.2 Приказа N 203н, критерием качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.
В соответствии с пунктами 2 и 4 части 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ, абзацем 1 раздела VIII Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Московской области от 19.12.2017 N 1079/46, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
На основании пункта 2 части 1 статьи 79 Закона N 323-ФЗ медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи.
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (пункт 4 статьи 10 Закона N 323-ФЗ).
Согласно части 14 статьи 37 Закона N 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
В соответствии с частью 4 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра, но не позднее 31 декабря 2021 года.
Оказание медицинской помощи по нозологии "Хронический вирусный гепатит С" регламентировано приказом Минздрава России от 07.11.2012 N 685н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С" и Клиническими рекомендациями "Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых" от 2016 года.
Медицинской организацией стандарт и клинические рекомендации выполнены не в полном объеме.
5.2. Медицинская помощь оказана в августе 2017 года, Новгородская область, счет 708531. Не подлежат оплате 739 082 руб.:
а) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 42 на сумму 20 762 руб.
б) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 147 на сумму 359 160 руб.
в) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 95 на сумму 359 160 руб.
Медицинской организацией в реестре счета неверно указана территория
страхования "Новгородская область". На момент лечения пациенты застрахованы в г. Москве. Акты подписаны медицинской организацией с протоколом разногласий.
5.3. Медицинская помощь оказана в сентябре 2017 года, Новгородская
область, счет 709531. Не подлежат оплате 739 082 руб.:
а) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 102 на сумму 20 762 руб.
б) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 199 на сумму 359 160 руб.
в) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 211 на сумму 359 160 руб.
Медицинской организацией в реестре счета неверно указана территория страхования "Новгородская область". Пациент застрахован в г. Москве. Акты подписаны медицинской организацией с протоколом разногласий.
6. Удержано по счету за январь 2018 года.
Медицинская помощь оказана в ноябре 2017 года, город Москва, счет 711771. Не подлежат оплате 359 160 руб.:
Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 228346 на сумму 359 160 руб.
Медицинской организацией в реестре счета неверно указана территория страхования "г. Москва". На момент лечения пациент застрахован в Кировской области. Акт подписан медицинской организацией с протоколом разногласий.
7. Удержано по счету за февраль 2018 года.
7.1. Медицинская помощь оказана в июле 2017 года, Республика Марий Эл, счет 707121. Не подлежат оплате 359 160 руб.
7.2. Медицинская помощь оказана в июне 2017 года, Республика Марий Эл, счет 706121. Не подлежат оплате 359 160 руб.
Пересечение сроков лечения, письмо ТФОМС Республики Марий Эл от 05.09.19 N 990. Согласно информации, полученной от территориального фонда ОМС по месту страхования, пациентка, находясь на лечении в ООО МЦ "Гармония" получала амбулаторную медицинскую помощь 01.06.2017, 21.06.2017, 24.07.2017, 26.07.2017, 27.07.2017, 31.07.2017 в ГБУ РМЭ "Козьмодемьянская МБ" и ГБУ РМЭ "Медсанчасть N 1". Исходя из местоположения медицинских организаций, возможность одновременного получения медицинской помощи в Московской области и в Республике Марий Эл исключается.
7.3. Медицинская помощь оказана в августе 2017 года, Самарская область, счет 708631. Не подлежат оплате 359 160 руб.:
Медицинской организацией неправильно указано отчество "ВенЕдиктович", правильно "ВенИдиктович".
7.4. Медицинская помощь оказана в июле 2017 года, Тверская область,
счет 707691. Не подлежат оплате 359 160 руб.:
Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 3807. Медицинской организацией в реестре счета неверно указана территория страхования "Тверская область". На момент лечения пациент застрахован в г. Москве. Акт подписан медицинской организацией с протоколом разногласий.
7.5. Медицинская помощь оказана в июле 2017 года, Санкт-Петербург,
счет 707781. Не подлежат оплате 359 160 руб.:
Медицинской организацией в реестре счета неверно указана территория страхования "г. Санкт-Петербург". Пациент застрахован в Ленинградской области (полис 4750230830000821).
7.6. Медицинская помощь оказана в июне 2017 года, Санкт-Петербург,
счет 706781. Не подлежат оплате 359 160 руб.:
Медицинской организацией в реестре счета неверно указана территория страхования "г. Санкт-Петербург". Пациент застрахован в Ленинградской области.
8. Удержано по счету за март 2018 года.
Медицинская помощь оказана в сентябре 2017 года, Самарская область, счет 709631. Не подлежат оплате 35 916 руб.:
Акт ЭКМП N 4 от 05.08.2019, позиция 88. Не оплачивается 10% от суммы 359 160 руб. Акт ЭКМП передан медицинской организации 09.09.2019.
Выявлено: невыполнение необходимых пациенту диагностических обследований и мероприятий, поскольку отсутствуют результаты исследований крови, мочи, что не соответствует положениям "Клинических рекомендаций Минздрава России "Хронический вирусный гепатит С у взрослых", 2016 г.; в листе назначений не отражен план обследования, формулировка диагноза отличается в выписном эпикризе и на лицевой части истории болезни, что не соответствует пп. а, г п. 2.2 раздела II приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
Применен код дефекта 3.2.1 "невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья".
Описание нарушения аналогично описанию, приведенному в подпункте 5.1 пункта 5.
9. Удержано по счету за май 2018 года.
Медицинская помощь оказана в декабре 2017 года, город Москва, счет 712771. Не подлежат оплате 360 416 руб.:
а) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 222803 на сумму 359 160 руб.
б) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 222806 на сумму 500 руб.
в) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 222805 на сумму 377 руб.
г) Акт МЭЭ от 13.03.2019, позиция 222804 на сумму 379 руб.
Медицинской организацией в реестре счета неверно указана территория
страхования "г. Москва". На момент лечения пациент застрахован в Кировской области. Акты подписаны медицинской организацией с протоколом разногласий.
10. Удержано по счету за июль 2018 года.
10.1. Медицинская помощь оказана в январе 2018 года, Тверская область, счет 801691. Не подлежат оплате 1 516 руб.:
а) Акт МЭЭ N 123 от 24.05.2018, позиция 4389 на сумму 379 руб.
б) Акт МЭЭ N 120 от 24.05.2018, позиция 4182 на сумму 379 руб.
в) Акт МЭЭ N 100 от 24.05.2018, позиция 882 на сумму 379 руб.
г) Акт МЭЭ N 105 от 24.05.2018, позиция 1186 на сумму 379 руб.
д) Акт МЭЭ N 112 от 24.05.2018, позиция 2580 на сумму 379 руб.
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один и тот же день. Акты подписаны медицинской организацией без разногласий.
10.2. Медицинская помощь оказана в январе 2018 года, Тульская область, счет 801711. Не подлежат оплате 1 137 руб.:
а) Акт МЭЭ N 132 от 24.05.2018, позиция 2592 на сумму 379 руб.
б) Акт МЭЭ N 129 от 24.05.2018, позиция 1231 на сумму 379 руб.
в) Акт МЭЭ N 127 от 24.05.2018, позиция 925 на сумму 379 руб.
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один и тот же день. Акты подписаны медицинской организацией без разногласий.
11. Удержано по счету за август 2018 года.
11.1. Медицинская помощь оказана в январе 2018 года, Самарская область, счет 801631. Не подлежат оплате 36 491 руб. 50 коп.:
Акт ЭКМП N 47 от 05.08.2019, позиция 699. Не оплачивается 10% от суммы 364 915 руб. Акт ЭКМП передан медицинской организации 09.09.2019.
Выявлено: невыполнение необходимых пациенту диагностических обследований и мероприятий, поскольку отсутствуют результаты исследования мочи, что не соответствует положениям "Клинических рекомендаций Минздрава России "Хронический вирусный гепатит С у взрослых", 2016 г.; не представлена выписка из предыдущей истории болезни, в листе назначений не отражен план обследования, что не соответствует пп. а, г п. 2.2 раздела II приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
Применен код дефекта 3.2.1 "невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья".
Описание нарушения аналогично описанию, приведенному в подпункте 5.1 пункта 5.
11.2. Медицинская помощь оказана в марте 2018 года Самарская область, счет 803631. Не подлежат оплате 72 903 руб. 10 коп.:
Акт ЭКМП N 23 от 05.08.2019, позиция 289. Не оплачивается 10% от суммы 364 915 руб.
Выявлено: невыполнение необходимых пациенту диагностических обследований и дефект оформления первичной медицинской документации, поскольку отсутствуют результаты исследований мочи, что не соответствует положениям "Клинических рекомендаций Минздрава России "Хронический вирусный гепатит С у взрослых", 2016 г.; не представлена выписка из предыдущей истории болезни, в листе назначений не отражен план обследования, формулировка диагноза отличается в выписном эпикризе и на лицевой части истории болезни, в выписном эпикризе нет подписи лечащего врача и заведующего отделением, что не соответствует пп. а, г п. 2.2 раздела II приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
Акт ЭКМП N 39 от 05.08.2019, позиция 524. Не оплачивается 10% от суммы 364 116 руб.
Выявлено: невыполнение необходимых пациенту диагностических обследований и мероприятий, поскольку отсутствуют результаты исследования мочи, что не соответствует положениям "Клинических рекомендаций Минздрава России "Хронический вирусный гепатит С у взрослых", 2016 г.; не представлена выписка из предыдущей истории болезни, в листе назначений не отражен план обследования, что не соответствует пп. а, г п. 2.2 раздела II приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Акты ЭКМП переданы медицинской организации 09.09.2019.
Применен код дефекта 3.2.1 "невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья".
Описание нарушения аналогично описанию, приведенному в подпункте 5.1 пункта 5.
11.3. Медицинская помощь оказана в январе 2018 года, Челябинская область, счет 801741. Не подлежат оплате 36 491 руб. 50 коп.:
Акт ЭКМП N 35 от 05.08.2019, позиция 296. Не оплачивается 10% от суммы 364 915 руб. Акт ЭКМП передан медицинской организации 09.09.2019.
Выявлено: невыполнение необходимых пациенту диагностических обследований и мероприятий, поскольку отсутствуют результаты исследования мочи, что не соответствует положениям "Клинических рекомендаций Минздрава России "Хронический вирусный гепатит С у взрослых", 2016 г.; нет данных показателей веса и роста, в листе назначений не отражен план обследования, что не соответствует пп. а, г п. 2.2 раздела II приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
Применен код дефекта 3.2.1 "невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья".
Описание нарушения аналогично описанию, приведенному в подпункте 5.1 пункта 5.
12. Удержано по счету за сентябрь 2018 года.
Медицинская помощь оказана в апреле 2018 года, Чувашская Республика, счет 804211. Не подлежат оплате 500 руб.:
Акт МЭЭ N 7 от 17.08.2018, позиция 1899.
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один и тот же день. Акт подписан медицинской организацией без разногласий.
13. Удержано по счету за ноябрь 2018 года.
Медицинская помощь оказана в феврале 2018 года, город Москва, счет 802771. Не подлежат оплате 1 256 руб.:
Позиция 736 на сумму 377 руб., позиция 737 на сумму 500 руб., позиция 738 на сумму 379 руб.
Пациента нет в реестре г. Москвы и в Центральном регистре застрахованных лиц. Медицинской организацией неверно указаны данные пациента.
На основании изложенного, арбитражный суд полагает, что взысканию с ответчика в пользу истца подлежит сумма в размере 50 821 217 руб. 90 коп., в отношении которой ответчиком не представлены законные основания к отказу в выплате при том, что истец полностью документально подтвердил оказание помощи по ОМС и представил соответствующую достоверную документацию ответчику, а сроки на осуществление указанных выплат истекли.
Арбитражный суд полагает правомерными выводы фонда об удержании финансовых средств размере 6 375 397 руб. 10 коп., так как факты нарушения истцом при оказании медицинской помощи, влекущие уменьшение оплаты подтверждены результатами экспертизы и не опровергнуты истцом в ходе рассмотрения дела. Сам по себе факт несогласия представителя истца с доводами экспертизы без представления доказательств эти доводы опровергающих, не может служить основанием к удовлетворению требований в соответствующей части.
Недостоверные сведения также не могут являться основанием для получения каких-либо бюджетных средств или вычетов.
После получения от ответчика сведений о выявленной недостоверности сведений в отношении ряда пациентов истец никаких мер по предоставлению ответчику достоверных сведений не предпринял, доводы ответчика о недостоверности представленных данных в рамках рассмотрения настоящего дела не опроверг.
В соответствии с положениями ст. 110 АПК РФ судебные расходы истца по оплате государственной пошлины распределяются пропорционально удовлетворенным требованиям.
Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
РЕШИЛ:
1. Исковое заявление Общества с ограниченной ответственностью МЦ "Гармония" удовлетворить частично.
2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН 7702129350, ОГРН 1035000700668) в пользу Общества с ограниченной ответственностью МЦ "Гармония" (ИНН 5029204158, ОГРН 1155029010553) задолженность в сумме 50 821 217 руб. 90 коп. и судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 71 693 руб.
3. В остальной части в удовлетворении исковых требований отказать.
4. Исполнительный лист выдать в порядке ст. 319 АПК РФ.
5. В соответствии с частью 1 статьи 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия арбитражным судом первой инстанции обжалуемого решения.

Судья	Л.М. Наринян