Приложение к приказу Минфина РФ от 22 июля 2003 г. № 67н
(с учетом приказа Госкомстата РФ и Минфина РФ
от 14 ноября 2003 г. № 475/102н)
Отчет об изменениях капитала
за 20		 г.	Коды	
Форма № 3 по ОКУД	0710003	
Дата (год, месяц, число)				
Организация		по ОКПО		
Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН		
Вид деятельности		по ОКВЭД		
Организационно-правовая форма/форма собственности					
	по ОКОПФ/ОКФС			
Единица измерения: тыс. руб./млн. руб. (ненужное зачеркнуть)	 по ОКЕИ	384/385	

I. Изменения капитала
Показатель	Уставный капитал	Добавочный капитал	Резервный капитал	Нераспреде-
ленная при-
быль (непок-
рытый убыток)	итого	
наименование	код						
1	2	3	4	5	6	7	
Остаток на 31 декабря года, предшествующего предыдущему							
200		г.		х	х	х			
	(предыдущий год)								
Изменения в учетной политике							
Результат от переоценки
объектов основных средств		х		х			
		х					
Остаток на 1 января 
предыдущего года							
Результат от пересчета иностранных валют		х		х	х		
Чистая прибыль		х	х	х			
Дивиденды		х	х	х	()		
Отчисления в резервный фонд		х	х		()		
Увеличение величины капитала
за счет:
дополнительного выпуска акций			х	х	х		
увеличения номинальной стоимости акций			х	х	х		
реорганизации юридического лица			х	х			
							
Уменьшение величины капитала
за счет:
уменьшения номинала акций		()	х	х	х	()	
уменьшения количества акций		()	х	х	х	()	
реорганизации юридического лица		()	х	х	()	()	
							
Остаток на 31 декабря предыдущего года							
200		г.		х	х	х			
	(отчетный год)								
Изменения в учетной политике							
Результат от переоценки
объектов основных средств		х		х			
		х					
Остаток на 1 января отчетного года	100						
Результат от пересчета иностранных валют		х		х	х		
Чистая прибыль		х	х	х			
Дивиденды		х	х	х	()		

Форма 0710003 с. 2
Показатель	Уставный капитал	Добавочный капитал	Резервный капитал	Нераспреде-
ленная при-
быль (непок-
рытый убыток)	итого	
наименование	код						
1	2	3	4	5	6	7	
Отчисления в резервный фонд	110	х	х		()		
Увеличение величины капитала
за счет:
дополнительного выпуска акций	121		х	х	х		
увеличения номинальной стоимости акций	122		х	х	х		
реорганизации юридического лица	123		х	х			
							
Уменьшение величины капитала
за счет:
уменьшения номинала акций	131	()	х	х	х	()	
уменьшения количества акций	132	()	х	х	х	()	
реорганизации юридического лица	133	()	х	х	()	()	
							
Остаток на 31 декабря отчетного года	140						

II. Резервы
Показатель	Остаток	Поступило	Использо-
вано	Остаток	
наименование	код					
1	2	3	4	5	6	
Резервы, образованные
в соответствии с законодательством:
				()		
(наименование резерва)
данные предыдущего года						
данные отчетного года				()		
				()		
(наименование резерва)
данные предыдущего года						
данные отчетного года				()		
Резервы, образованные в соответствии
с учредительными документами:
				()		
(наименование резерва)
данные предыдущего года						
данные отчетного года				()		
				()		
(наименование резерва)
данные предыдущего года						
данные отчетного года				()		
Оценочные резервы:
				()		
(наименование резерва)
данные предыдущего года						
данные отчетного года				()		
				()		
(наименование резерва)
данные предыдущего года						
данные отчетного года				()		
				()		
(наименование резерва)
данные предыдущего года						
данные отчетного года				()		

Форма 0710003 с. 3
1	2	3	4	5	6	
Резервы предстоящих расходов:
				()		
(наименование резерва)
данные предыдущего года						
данные отчетного года				()		
				()		
(наименование резерва)
данные предыдущего года						
данные отчетного года				()		

Справки
Показатель	Остаток на начало
отчетного года	Остаток на конец
отчетного периода	
наименование	код			
1	2	3	4	
1) Чистые активы	200			
		Из бюджета	Из внебюджетных фондов	
		за отчетный
год	за предыду-
щий год	за отчетный
год	за предыду-
щий год	
		3	4	5	6	
2) Получено на:
расходы по обычным видам 
деятельности — всего	210					
в том числе:

						
капитальные вложения 
во внеоборотные активы	220					
в том числе:

						

Руководитель				Главный 				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	бухгалтер	(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		 г.