Апелляционное определение СК по гражданским делам Астраханского областного суда от 12 декабря 2018 г. по  делу  N  33-4442/2018

Судебная коллегия по гражданским делам Астраханского областного суда в составе:
председательствующего: Костиной Л.И,
судей областного суда: Лапшиной Л.Б, Ожеговой И.Б,
при секретаре: Зыбельт Д.Э,
рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи Костиной Л.И.
дело по апелляционной жалобе Мухановой Лилии Рифхатовны
на решение Кировского районного суда г. Астрахани от 27 сентября 2018 года
по исковому заявлению Мухановой Лилии Рифхатовны к Обществу с ограниченной ответственностью "Новая Клиника" о возмещении вреда, причиненного здоровью,
установила:
Муханова Л.Р. обратилась в суд с иском, в обоснование которого указала, что 11 ноября 2016 года на основании заключенного договора о предоставлении платных медицинских услуг с ООО "Новая Клиника" ей проведена операция по эндопротезированию молочных желез. Стоимость услуг составила 74500 рублей. Предварительно ею приобретено два эндопротеза молочной железы на общую сумму 55000 рублей у ИП К., являющейся единственным учредителем ООО "Новая Клиника", и компрессионное белье на сумму 4900 рублей. После проведения операции ее самочувствие стало неудовлетворительным, она испытывала сильную боль в области груди, в связи с чем ей оказывали лечение, в том числе оперативное, физиопроцедуры. 26 ноября 2016 года лечащим врачом Кучиным Ю.В. проведена операция под наркозом с целью удаления геморрагического содержимого левой молочной железы, о чем сведений в выданных ей заверенных копиях медицинских карт записи не содержится. Ее письменные претензии по поводу отсутствия актуальных записей в медицинских картах оставлены без ответа. До проведенной операции она имела симметричные молочные железы, после операции наблюдается асимметрия молочных желез по форме, по плотности, по положению САК (правая выше и расположена более латерально от средней линии), по СМС (правая выше). Покрытие имплантов тканями таково, что имеет место выраженная волнистость по наружному контуру молочных желез, появились кисты в обеих молочных железах. До операции она не была проинформирована о том, что могут возникнуть такие последствия. Полагает, что в результате некачественного проведения операции по эндопротезированию молочных желез ее здоровью причинен вред в связи с нарушением стандартов оказания медицинской помощи при оперативном и послеоперативном лечении. В настоящее время для исправления вышеуказанных нарушений ей показана операция, стоимость которой составляет 143000 рублей. Поскольку направленная в адрес ответчика претензия оставлена без удовлетворения, просит взыскать эту сумму судебным решением.
Кроме этого просит взыскать с ответчика 136200 рублей (стоимость операции - 74500 рублей, стоимость имплантов - 55000 рублей, расходы на оплату консультации и дополнительного обследования УЗИ -1800 рублей, стоимость компрессионного белья - 4900 рублей) и компенсацию морального в сумме 500000 рублей.
Муханова Л.Р. и ее представитель Тюрина Т.Б. в судебном заседании поддержали исковые требования.
Представители ООО "Новая Клиника" Губин М.Ю. и Яшина Е.Г, действующая в том числе в интересах третьего лица Кучина Ю.В, возражали против удовлетворения заявленных требований.
Представители третьих лиц Министерства здравоохранения Астраханской области, Управления Росздравнадзора по Астраханской области, третье лицо Кучин Ю.В. в судебное заседание не явились.
Решением Кировского районного суда г. Астрахани от 27 сентября 2018 года в удовлетворении исковых требований Мухановой Л.Р. отказано.
В апелляционной жалобе Муханова Л.Р. ставит вопрос об отмене решения, поскольку суд не учел, что ответчиком нарушено законодательство в сфере охраны здоровья при оказании платной медицинской помощи. В представленной медицинской карте на ее имя отсутствует информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Форма данного согласия не соответствует форме, установленной в Приказе Минздрава России от 20 декабря 2012 года N 1170 н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа на медицинское вмешательство". Выводы суда об обратном являются необоснованными. Судом не дана оценка пояснениям представителя Управления Росздравнадзора по Астраханской области Кольяненко Е.П, подтвердившей, что ответчиком пациенту была оказана медицинская услуга ненадлежащего качества, права пациента были нарушены, в связи с чем ответчик привлечен к административной ответственности. Нарушение требований к качеству медицинской услуги, нарушение прав в сфере охраны здоровья рассматривается как основание для компенсации потребителю морального вреда и возмещении убытков. Суд не дал оценки факту некачественного оказания медицинской услуги, на котором она основывала требования о компенсации морального вреда и возмещении убытков по оплате некачественной услуги, основывая свои выводы сведениями, указанными в ее медицинской карте. Вместе с тем данные сведения не содержат актуальной и достоверной информации о ее посещениях, жалобах, назначениях и принятом лечении. В медицинской карте и ее представленной копии имеются расхождения. Данные обстоятельства не позволяют определить рациональность выбора тактики объема проведенного послеоперационного лечения.
На заседание коллегии представители третьих лиц Министерства здравоохранения Астраханской области, Управления Росздравнадзора по Астраханской области, третье лицо Кучин Ю.В. не явились, извещены надлежащим образом, от Управления Росздравнадзора по Астраханской области поступило заявление о рассмотрении в отсутствие представителя. С учетом мнения участников процесса, судебная коллегия определиларассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц
Заслушав докладчика, объяснения Мухановой Л.Р. и ее представителя адвоката Тюриной Т.Б, поддержавших доводы апелляционной жалобы, представителей ответчика адвокатов Губина М.Ю, Яшиной Е.Г, возражавших против удовлетворения жалобы, проверив материалы дела и обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены состоявшегося по делу решения суда по указанным в ней доводам.
В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Согласно пункту 9 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
В силу пункта 3 статьи 98 указанного Федерального закона вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
В соответствии с пунктом 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
По общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.
Об этом также отмечено и в пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина".
Исходя из положений статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
В соответствии со статьями 1095 - 1097 Гражданского кодекса Российской Федерации, пунктом 3 статьи 12 и пунктов 1 - 4 статьи 14 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" моральный вред подлежит возмещению исполнителем услуги в полном объеме независимо от его вины (за исключением случаев, предусмотренных статьей 1098 Гражданского кодекса Российской Федерации, пунктом 5 статьи 14 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей") в случае некачественного оказания медицинской услуги.
Статьей 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 4 Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1099 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Как разъяснено в пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года "О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда", под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье). Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях, связанных с физической болью, с причинением увечья, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий.
В соответствии с пунктом 45 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.
Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.
Установлено, что 9 ноября 2016 года Муханова Л.Р. обратилась за оказанием медицинской помощи в ООО "Новая Клиника" с жалобами на эстетический дискомфорт в связи с атрофией молочных желез. Осмотрена врачом Кучиным Ю.В, после чего ей выставлен диагноз " "данные изъяты"", рекомендовано обследование, эндопротезирование.
11 ноября 2016 года между ООО "Новая Клиника" и Мухановой Л.Р. заключен договор о предоставлении платных услуг по эндопротезированию молочных желез.
Во исполнение заключенного договора Мухановой Л.Р. произведена оплата в размере 74500 рублей и 1200 рублей оплачено за прием врача. Для проведения указанной операции она заблаговременно приобрела два эндопротеза молочной железы на общую сумму 55000 рублей у ИП Корноуховой И.Ю. и компрессионное белье на сумму 4900 рублей.
В тот же день истец осмотрена лечащим врачом Кучиным Ю.В, проведена консультация с анестезиологом Ч... С выставленным диагнозом Муханова Л.Р. ознакомилась и согласилась с предложенным лечением, получив информацию о проводимой процедуре, включая информацию о показаниях и противопоказаниях к ней, возможных побочных эффектах. Кроме этого, ей было разъяснено, что проводимое лечение не гарантирует стопроцентного результата; что, при проведении медицинского вмешательства и после него, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения; предупреждена о факторах риска и понимает, что проведение операции сопряжено с возможностью непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода; согласна с тем, что используемая технология выполнения медицинской услуги, а также индивидуальные биологические особенности ее организма не могут полностью исключить вероятности возникновения побочных эффектов и осложнений; подтверждает, что имела возможность обсудить со специалистом все интересующие и непонятные ей вопросы, связанные с оказанием данной услуги, степенью риска оперативного вмешательства, на все заданные вопросы получила удовлетворившие ее ответы и у нее не осталось не выясненных к специалисту вопросов.
Указанные сведения содержатся в добровольном информированном согласии на оперативное вмешательство по эндопротезированию молочных желез, содержащимся в медицинской карте стационарного больного истца.
Истцу также разъяснено о способах лечения ее заболевания, о способе установки импланта 812 N 300 сс, который подобран ею совместно с лечащим врачом, претензий по качеству импланта она не высказала, просит его установить, до ее сведения доведена информация об альтернативных методах лечения,
Из медицинской карты стационарного больного Мухановой Л.Р. следует, что она предупреждена лечащим врачом Кучиным Ю.В. о повышенном операционном риске и возможности побочных эффектов и контурирования импланта в связи с ее пожеланием постановки именно 812 N300 сс, претензий к врачу Кучину Ю.В. и ООО "Новая Клиника" не имеет, подтверждает свое пожелание на установку грудных имплантов круглой формы.
После выполнения всех этих действий истице проведена операция (увеличивающая маммопластика) с постановкой имплантов " "данные изъяты"" N 812-300сс круглой формы.
Согласно сведениям, содержащимся в медицинской карте, послеоперационный период протекал гладко, Муханова Л.Р. получала антибактериальную и симптоматическую терапию, на перевязке от 12 ноября 2016 года зона операции без признаков воспаления, раны заживают первичным натяжением. Пациентка выписана домой для дальнейшего амбулаторного лечения, даны рекомендации: домашний режим, ограничение физических нагрузок, ношение компрессионного белья, прием медикаментов.
В ноябре 2016 года истец неоднократно обращалась к ответчику с жалобами на умеренную болезненность в послеоперационной зоне. В каждом случае она осматривалась врачом. При осмотре врачом устанавливалось удовлетворительное состояние молочных желез, наблюдался небольшой отек, отмечалось увеличение в объеме левой молочной железы, кожные покровы несколько цианотичны, локальное скопление экссудата в левой молочной железе. Пациентке показано дренирование слева. Согласие на дренирование получено. Перевязка под в/в седацией Реланиум 2 мл + р-р Новокаина 0,5% - 20 мл разведены края раны в субмаммарной складке левой молочной железы эвакуировано около 40 мл серозно-геморрагического экссудата, поставлен дренаж. Косметический шов на рану. Повязка. Рекомендован прием медикаментозных препаратов. В последующем дренирование ретромаммарного пространства удовлетворительное. Локальный статус: отек желез уменьшился, отделяемое по дренажной трубке скудное, серозное. Дренажная трубка удалена. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Рекомендовано: лечение продолжить. Добавить физиопроцедуры: электрофорез с лидазой N, УЗ с гидрокортизоном N5, троксевазин мазь местно 1 р/с на кожу левой и правой молочных желез.
Согласно записям в медицинской карте от 28 ноября 2016 года состояние пациентки после проведенной операции, дренирования левой молочной железы удовлетворительное. Локальный статус: после проведенного лечения отечность значительно уменьшилась, кожные покровы обычной окраски, послеоперационная рана без признаков воспаления, сняты швы, заживление ран первичным натяжением. Рекомендовано амбулаторное наблюдение, ношение компрессионного белья в течение месяца, физиопроцедуры.
18 апреля 2017 года истец вновь обратилась к ответчику с жалобами на болезненные ощущения и гиперчувствительность сосков. Объективно: состояние после проведенной операции удовлетворительное. Операция больше 3 месяцев назад. Локальный статус: правая и левая молочные железы симметричные. Отмечается гиперчувствительность альвеолярно-соскового комплекса. Диагноз: кожная гиперэстезия. Рекомендовано: ультразвук с лидокаином N 5.
Обращаясь в суд с настоящим иском, истец обосновывает свои требованиям, что после некачественно произведенной операции у нее наблюдается асимметрия молочных желез по форме, по плотности, по положению САК (правая выше и расположена более латерально от средней линии), по СМС (правая выше), имеет место выраженная волнистость по наружному контуру молочных желез, в молочных железах с обеих сторон появились кисты, в результате чего причинен вред здоровью.
Рассматривая заявленные Мухановой Л.Р. требования о некачественной медицинской услуге, оказанной ООО "Новая Клиника", в целях разрешения спора и устранения разногласий, судом назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза с привлечением специалиста в области пластической хирургии, на разрешение которой поставлены вопросы, представленные обеими сторонами.
Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 8 августа 2018 года N N, проведенной ООО "Бюро судебно-медицинской экспертизы", операция по увеличению груди выполнена Мухановой Л.Р. по ее желанию. Медицинских показаний к выполнению данной операции не имелось. Результат операции достигнут полностью - грудь увеличена в объеме. Оперативное вмешательство выполнено в соответствии с договором, в полном объеме, технически правильно. Выбранная врачом тактика - вид имплантационного кармана, хирургический доступ, объем импланта - не противоречит общепринятой, и описана в медицинской литературе. Дефектов оказания медицинской помощи нет. Имеется асимметрия груди по форме, положению имплантатов на грудной стенке, плотности и визуальная асимметрия САК вследствие асимметрии положения имплантатов. Асимметрия положения имплантатов обусловлена различной плотностью капсулы имплантатов справа и слева. Данная асимметрия является исключительно эстетическим недостатком, не причиняющим вреда здоровью. Имеющаяся асимметрия груди обусловлена физиологическим процессом формирования рубцовой капсулы вокруг инородного тела - имплантата, и не имеет прямой причинно-следственной связи с качеством оказания медицинской помощи Мухановой Л.Р. в ООО "Новая Клиника" по проведению операции по эндопротезированию молочных желез. Муханова Л.Р. не нуждается в восстановлении здоровья после проведенной операции. Имеющуюся асимметрию невозможно устранить консервативным путем, для этого необходима корректирующая операция с использованием ранее установленных имплантов.
В соответствии со статьями 55, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта является одним из доказательств по делу и оценивается наряду с другими доказательствами.
Вопреки доводам апелляционной жалобы имеющееся в деле комиссионной судебно-медицинской экспертизы является допустимым доказательством, поскольку оно не противоречит иным доказательствам по делу.
В соответствии со статьей 8 Федерального закона от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.
Доводы апелляционной жалобы о том, что экспертное заключение содержит вероятностные и предположительные выводы, содержит противоречия и неточности, а поэтому не может быть положено в основу решения, судебная коллегия находит несостоятельными, поскольку они противоречат содержанию указанного документа.
В соответствии с приказом Минздрава России от 8 октября 2015 года N 707н (ред. от 15.06.2017) "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки" для занятия должности врач - судебно-медицинский эксперт необходимо, в частности, высшее образование - специалитет по одной из специальностей: "Лечебное дело", "Медицинская биохимия", "Педиатрия"; подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности "Судебно-медицинская экспертиза"; повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности.
В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" руководитель экспертного учреждения вправе ходатайствовать перед органом или лицом, назначившими судебную экспертизу, о включении в состав комиссии экспертов лиц, не работающих в данном учреждении, если их специальные знания необходимы для дачи заключения.
Из приобщенных к медицинскому заключению документов следует, что эксперты обладали достаточными познаниями по специальности "Судебно-медицинская экспертиза"; руководитель экспертного учреждения не усмотрел необходимости привлечения к участию иных специалистов.
Таким образом, доводы жалобы в части недостаточной квалификации экспертов судебная коллегия находит несостоятельными.
Вопреки доводам жалобы суд оценил все имеющиеся в деле доказательства. Отсутствие в медицинской карте записей, либо их наличие не в полном объеме, не свидетельствует о некачественно оказанной медицинской помощи, а явилось основанием для привлечения юридического лица к административной ответственности за ненадлежащее ведение медицинской документации.
Установив данные обстоятельства, судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции об отсутствии правовых оснований для удовлетворения иска Мухановой Л.Р, а, следовательно, отмены решения суда первой инстанции, поскольку доказательств некачественного оказания истцу медицинской помощи со стороны ООО "Новая Клиника" в ходе рассмотрения дела не установлено.
Доводы апелляционной жалобы аналогичны доводам, положенным в основу исковых требований, которые были предметом судебного рассмотрения, они не опровергают правильность выводов суда, а направлены на переоценку доказательств об обстоятельствах по делу, установленных и исследованных судом в соответствии с правилами статьей 12, 56 и 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, а потому не могут служить основанием к отмене решения суда.
Руководствуясь статьей 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Астраханского областного суда
определила:
решение Кировского районного суда г. Астрахани от 27 сентября 2018 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Мухановой Л.Р. - без удовлетворения.