Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. ст. 39.15, 39.17, 39.20 ЗК РФ.
В [наименование уполномоченного органа власти]

от [Ф. И. О./полное наименование заявителя],
[почтовый адрес и/или адрес электронной почты]
[номера телефонов, факса]

Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок, находящийся в собственности [РФ/наименование субъекта РФ/муниципального образования] в [вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, например в собственность].

1. Сведения о заявителе:
ГАРАНТ:
Вариант для заявителя - гражданина:
1.1. [Ф. И. О.]
1.2. Место жительства: [вписать нужное]
1.3. [наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность]
ГАРАНТ:
Вариант для заявителя - юридического лица:
1.1. [Наименование]
1.2. Место нахождения: [вписать нужное]
1.3. ОГРН [значение]
1.4. ИНН [значение]
ГАРАНТ:
Примечание. ОГРН и ИНН не указываются, если заявителем является иностранное юридическое лицо.
2. Сведения о земельном участке:
2.1. Местоположение - [указать адрес]
2.2. Кадастровый номер - [вписать нужное]
2.3. Категория - [вписать нужное].
2.4. Цель использования - [вписать нужное].
2.5. Ограничения на использование и обременения земельного участка - [вписать нужное/отсутствуют].
2.6. Вид права, на котором используется земельный участок и реквизиты документа, удостоверяющего указанное право - [вписать нужное].
3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов - [вписать нужное из числа оснований, предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6 или п. 2 ст. 39.10 ЗК РФ].
4. Решение об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд [указать реквизиты].
ГАРАНТ:
Примечание. Пункт 4 предусматривается в заявлении, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.
5. Решение об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории [указать реквизиты].
ГАРАНТ:
Примечание. Пункт 5 предусматривается в заявлении, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных документом территориального планирования и (или) проектом планировки территории.
6. Решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка [указать реквизиты].
ГАРАНТ:
Примечание. Пункт 6 предусматривается в заявлении, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании указанного решения.
Приложения:
1. [Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, утв. приказом Министерства экономического развития РФ от 12 января 2015 г. N 1, за исключением документов, которые должны быть представлены в уполномоченный орган в порядке межведомственного информационного взаимодействия].
2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя [если с заявлением обращается представитель заявителя].
3. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства [если заявителем является иностранное юридическое лицо].
4. Списки членов некоммерческой организации, созданной гражданами [если подано заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства].
ГАРАНТ:
Примечание. Предоставление указанных документов не требуется в случае, если они направлялись в уполномоченный орган с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка, по итогам рассмотрения которого принято решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка. 
5. Документы, подтверждающие надлежащее использование земельного участка [в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка из земель сельскохозяйственного назначения].

[подпись, инициалы, фамилия лица, подписавшего заявление]
[число, месяц, год]