Приложение № 3
к Порядку подтверждения основного вида экономической деятельности
страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний — юридического лица,
а также видов экономической деятельности подразделений страхователя,
являющихся самостоятельными классификационными единицами,
утв. приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2006 г. № 55
(в ред. от 25 января 2017 г.)

13	февраля	2020	
(число)	(месяц (прописью))	(год)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя

Сведения о страхователе	Общество с ограниченной ответственностью "Дротик"	
	(полное наименование в соответствии с учредительными документами)	

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации	ГУ РРО	
ФСС РФ	
(наименование территориального органа Фонда социального страхования)	

Регистрационный номер	6	2	0	0	3	4	5	8	2		

Код подчиненности	6	2	0	0	1	

Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем1	Разработка	
компьютерного программного обеспечения, консультационные услуги в данной области и др. сопутствующие услуги	

Код по ОКВЭД	6	2	.	0	1				

Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя1

ОП N 1, Разработка компьютерного программного обеспечения	код по ОКВЭД	6	2	.	0	1				
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
ОП N 2, Деятельность консультативная и работы в области компьютерных технологий	код по ОКВЭД	6	2	.	0	2				
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
ОП N 3, Деятельность по управлению компьютерным оборудованием	код по ОКВЭД	6	2	.	0	3				
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		

В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 года № 713, и учредительными документами (устав, положение о подразделении) прошу выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с осуществляемыми ими видами экономической деятельности.
Форма 4-ФСС по каждой самостоятельной классификационной единице будет представляться одновременно с формой 4-ФСС в целом по организации.
Приложение2: на	18	листах.	

Руководитель
организации			Копанов Илья Ильич	
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М. П.
Главный бухгалтер			Мурмина Ирина Валентиновна	
	(подпись)		(расшифровка подписи)