Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления
Фондом социального страхования Российской Федерации
государственной услуги по принятию решения о финансовом
обеспечении предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных
заболеваний работников и санаторно-курортного лечения
работников, занятых на работах с вредными и (или)
опасными производственными факторами,
утв. приказом Фонда социального страхования РФ
от 7 мая 2019 г. № 237

Руководителю
ГУ РРО ФСС 	
	
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации (далее — Фонд))	

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний
работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых
на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Сведения о страхователе:
Акционерное общество "Конт"	
(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя — физического лица)	

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:

6	2	0	0	3	7	1	2	1		/											

ИНН

6	2	2	9	4	1	8	2	5	2	

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. № 580н (далее — Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее — финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее — план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупреди-

тельных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в	ГУ РРО ФС РФ	

(наименование территориального органа Фонда) 	
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 	20	21	 году;	
2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);
3) другие документы:
- копия приказа о создании комиссии по проведению специальной оценки условий труда	
- копия договора с ООО «Раймус» об оказании услуг по проведению специальной оценки условий труда	

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):

на личном приеме	V	
с использованием средств почтовой связи		
через многофункциональный центр		
в электронной форме с использованием Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг»)		

Директор				Котова Ирина Викторовна	
(должность)		(подпись)		(Фамилия Имя Отчество (при наличии))	

«	27	»	июля	20	21	г.	

М. П.

Заявление принял						
	(Фамилия Имя Отчество (при наличии))		(подпись)		(дата приема заявления)	

Штамп территориального
органа Фонда