1. Настоящее Указание на основании части 1 статьи 14 и части 2 статьи 15 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 25, ст. 3257; 2013, N 30, ст. 4084; N 49, ст. 6333; 2014, N 45, ст. 6154; 2016, N 22, ст. 3094; N 26, ст. 3891; 2017, N 31, ст. 4826) устанавливает:

форму заявления о выплате страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров (далее - Договор) (приложение 1 к настоящему Указанию);

форму заявления о выплате части страхового возмещения по Договору в случае смерти либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего (приложение 2 к настоящему Указанию);

перечень документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по Договору (приложение 3 к настоящему Указанию).

2. Настоящее Указание вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования.

3. Со дня вступления в силу настоящего Указания признать утратившим силу Указание Банка России от 14 февраля 2017 года N 4293-У "О перечне и порядке оформления выгодоприобретателем документов на получение страхового возмещения, части страхового возмещения (предварительной выплаты) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу пассажиров", зарегистрированное Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2017 года N 46547.

Председатель Центрального банка Российской Федерации

Э.С. Набиуллина

Зарегистрировано в Минюсте РФ 6 февраля 2019 г.

Регистрационный № 53698

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
"О формах заявлений и перечне
документов на получение страхового
возмещения (части страхового
возмещения) по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью,
имуществу пассажиров"

(форма)

_________________________________________________________________________

                          (наименование страховщика)

     Заявление о выплате страхового возмещения по договору обязательного

 страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда

                  жизни, здоровью, имуществу пассажиров

     1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не  являющийся  потерпевшим;

представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)

адрес для направления корреспонденции:___________________________________

                                                  (индекс)

_________________________________________________________________________

          (государство, республика, край, область)        (район)

_________________________________________________________________________

     (населенный пункт)    (улица)       (дом)      (квартира)

контактный телефон: _________________________________, настоящим заявляю,

что потерпевшему_________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)

при перевозке был причинен вред:

+-+         +-+            +-+

¦ ¦ жизни   ¦ ¦ здоровью   ¦ ¦ имуществу.

+-+         +-+            +-+

     На основании статей 13 и 14 Федерального закона от 14 июня 2012 года

N 67-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о

порядке возмещения такого вреда, причиненного при  перевозках  пассажиров

метрополитеном" (далее - Закон) прошу выплатить  страховое   возмещение в

связи  с  наступлением  страхового  случая  по   договору   обязательного

страхования гражданской ответственности перевозчика за  причинение  вреда

жизни, здоровью, имуществу пассажиров (далее - Договор).

     2.  Информация  о  произошедшем  событии  на  транспорте    (далее -

событие), перевозчике и Договоре:

     2.1. Дата и время наступления события: ____________________________.

     2.2. Место наступления события: ___________________________________.

     2.3. Наименование перевозчика: ____________________________________.

     2.4. Номер Договора (указывается при наличии информации):__________

_________________________________________________________________________

     2.5. Наименование страховщика, заключившего Договор (указывается при

наличии информации): ___________________________________________________.

     3. Иные обстоятельства события, которые считаю  необходимым  указать

для выплаты страхового возмещения (указываются при наличии):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Страховую выплату прошу:

     +-+

     ¦ ¦ произвести наличными (неприменимо, если  в соответствии с частью

     +-+ 10   статьи   14  Закона  заявление   подается  страховщику,  не

         заключавшему  Договор с данным перевозчиком)

     или

     +-+

     ¦ ¦ перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:

     +-+

     наименование получателя: __________________________________________,

     банк получателя: __________________________________________________,

     счет получателя: __________________________________________________,

     корреспондентский счет: ___________________________________________,

     БИК(1): ___________________________________________________________,

     ИНН(2): ___________________________________________________________.

     5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _____________  _____________________  "___"____________ 20__ г.

             (подпись)  (фамилия, имя, отчество         (дата)

                        (последнее при наличии)

Страховщик

(представитель

страховщика) ________________ ___________________________________________

                (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                                  "___" _________20___ г.

                                               (дата получения заявления)

------------------------------

(1) Банковский идентификационный код.

(2) Идентификационный номер налогоплательщика.

------------------------------

Приложение 2
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
"О формах заявлений и перечне
документов на получение страхового
возмещения (части страхового
возмещения) по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью,
имуществу пассажиров"

(форма)

_________________________________________________________________________

                          (наименование страховщика)

         Заявление о выплате части страхового возмещения по договору

  обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за

 причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в случае смерти

либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда

                          здоровью потерпевшего

     1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не  являющийся  потерпевшим;

представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)

адрес для направления корреспонденции:___________________________________

                                                   (индекс)

_________________________________________________________________________

     (государство, республика, край, область)       (район)

_________________________________________________________________________

             (населенный пункт)    (улица)   (дом)   (квартира)

контактный телефон: _______________________________________, на основании

части 1 статьи 15 Федерального закона от 14 июня  2012 года  N 67-ФЗ  "Об

обязательном  страховании  гражданской  ответственности    перевозчика за

причинение вреда  жизни,  здоровью,  имуществу  пассажиров  и  о  порядке

возмещения  такого  вреда,   причиненного   при   перевозках   пассажиров

метрополитеном" прошу выплатить часть страхового возмещения  по  договору

обязательного  страхования  гражданской  ответственности   перевозчика за

причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в связи с тем, что

потерпевшему

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

(дата рождения)   (документ, удостоверяющий личность)   (серия)   (номер)

+-+  

¦ ¦ причинен вред жизни

+-+  

или

+-+  

¦ ¦ имеются квалифицирующие признаки причинения тяжкого вреда  здоровью

+-+ потерпевшего.

     2. Страховую выплату прошу:

     +-+

     ¦ ¦ произвести наличными

     +-+

     или

     +-+

     ¦ ¦ перечислить безналичным расчетом по следующим

     +-+ реквизитам:

     наименование получателя: __________________________________________,

     банк получателя: __________________________________________________,

     счет получателя: __________________________________________________,

     корреспондентский счет: ___________________________________________,

     БИК(1): ___________________________________________________________,

     ИНН(2): ___________________________________________________________.

     3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _________   _____________________   "___"_____________ 20___ г.

          (подпись) (фамилия, имя, отчество             (дата)

                    (последнее при наличии)

Страховщик

(представитель

страховщика) ___________    _____________________________________________

             (подпись)    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                                   "___"_________ 20__ г.

                                               (дата получения заявления)

------------------------------

(1) Банковский идентификационный код.

(2) Идентификационный номер налогоплательщика.

------------------------------

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
"О формах заявлений и перечне
документов на получение страхового
возмещения (части страхового
возмещения) по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности перевозчика за
причинение вреда жизни, здоровью,
имуществу пассажиров"

Перечень
документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров

Раздел 1. Документы на получение страхового возмещения

1. Документ, удостоверяющий личность потерпевшего.

2. Документ, удостоверяющий личность выгодоприобретателя, не являющегося потерпевшим (при обращении указанного лица за возмещением).

3. Документы, подтверждающие полномочия и удостоверяющие личность представителя выгодоприобретателя (при обращении указанного лица за возмещением).

4. Документ о произошедшем событии на транспорте и его обстоятельствах, оформленный в соответствии с приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 27 декабря 2017 года N 540 "Об утверждении Порядка и требований к оформлению документа о произошедшем событии на транспорте и его обстоятельствах для получения страхового возмещения по обязательному страхованию гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров", зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2018 года N 50840, 16 августа 2018 года № 51913.

5. Протокол об административном правонарушении и постановление по делу об административном правонарушении или определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении (при наличии у выгодоприобретателя данных документов).

6. Постановления о возбуждении уголовного дела, о признании потерпевшим или об отказе в этом, о прекращении уголовного дела, приостановлении производства по уголовному делу либо вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу (при наличии у выгодоприобретателя данных документов).

7. Документы, представляемые в случае смерти потерпевшего:

7.1. Свидетельство о смерти потерпевшего.

7.2. Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право выгодоприобретателя на страховое возмещение в соответствии с пунктом 8 статьи 3 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном":

7.2.1. Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право лица в соответствии с гражданским законодательством на возмещение вреда в результате смерти потерпевшего (кормильца) (в случае если выгодоприобретатель являлся иждивенцем потерпевшего).

7.2.2 Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право лица на страховое возмещение при отсутствии лиц, имеющих в соответствии с гражданским законодательством право на возмещение вреда в результате смерти потерпевшего (кормильца):

свидетельство о заключении брака (если выгодоприобретатель являлся супругом потерпевшего);

свидетельство о рождении потерпевшего (если выгодоприобретатель является родителем потерпевшего);

свидетельство об усыновлении (удочерении) (если выгодоприобретатель является усыновленным (удочеренным) потерпевшего);

свидетельство о рождении выгодоприобретателя (если потерпевший является родителем выгодоприобретателя);

документ (документы), подтверждающий (подтверждающие), что потерпевший находился на иждивении выгодоприобретателя (если потерпевший находился на иждивении выгодоприобретателя).

8. Документы, представляемые для возмещения расходов на погребение в случае смерти потерпевшего:

8.1. Свидетельство о смерти потерпевшего.

8.2. Документы, подтверждающие произведенные необходимые расходы, с указанием объема и перечня выполненных работ (оказанных услуг), платежные документы, подтверждающие факт оплаты товаров (работ, услуг).

9. Документы, представляемые в случае причинения вреда здоровью потерпевшего:

9.1. Документы, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности.

9.2. Справка учреждения медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности, выданная в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан (при наличии).

9.3. Справка, выданная в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов, подтверждающая факт установления потерпевшему инвалидности или категории "ребенок-инвалид" (при наличии).

10. Документы, представляемые в случае причинения вреда имуществу:

10.1. Опись имущества потерпевшего, поврежденного или утраченного при перевозке, с указанием примерной стоимости поврежденного или утраченного имущества, составленная в произвольной форме.

10.2. Багажная квитанция, содержащая сведения о весе багажа, или квитанция на провоз ручной клади (при наличии).

10.3. Документы, подтверждающие стоимость утраченного имущества, стоимость восстановления поврежденного имущества, объем и перечень выполненных работ, оказанных услуг, платежные документы, подтверждающие факт оплаты товара, работы, услуги (при наличии данных документов).

10.4. Свидетельство о смерти потерпевшего и свидетельство о праве на наследство потерпевшего (в случае если вред был причинен имуществу, принадлежавшему умершему).

Раздел 2. Документы на получение части страхового возмещения (предварительной выплаты)

1. Документы в соответствии с пунктами 1-6 раздела 1 настоящего перечня.

2. Свидетельство о смерти потерпевшего и (или) список погибших потерпевших, выданный перевозчиком (в случае смерти потерпевшего).

3. Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право выгодоприобретателя на страховое возмещение в случае смерти потерпевшего в соответствии с пунктом 8 статьи 3 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном".

4. Документ, выданный в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан медицинской организацией, содержащий предварительные сведения о характере и степени полученных травм и увечий, а также признаках причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда здоровью (в случае причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего).