Досье на проект

Приказываю:

Внести изменения в приложение N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 августа 2012 г., регистрационный N 25076) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 7 сентября 2015 г. N 602н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 ноября 2015 г., регистрационный N 39785), от 28 января 2016 г. N 27н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2016 г., регистрационный N 41188), согласно приложению.

Министр

М.А. Топилин

Приложение
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от _____________ N ______

Изменения,
которые вносятся в приложение N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам"

Приложение N 1 изложить в следующей редакции:

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Фамилия ________________________________________________________

Имя _______________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Число, месяц, год и место рождения ____________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):			муж.		жен.

Гражданство _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________

серия, номер __________________________________________________

дата выдачи __________________________________________________

орган, выдавший документ ______________________________________

____________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации

__________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Адрес места пребывания в Российской Федерации

_____________________________________________________________________

________________________

(почтовый адрес места пребывания,

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации *(1)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места фактического проживания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства на территории другого государства

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(заполняется на русском языке и языке государства проживания)

Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации *(2)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

Телефон

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

1)		через кредитную организацию

путем зачисления на счет N ______________________________________________

________________________________,

открытый в ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________

(указывается полное наименование кредитной организации)

2)		через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	путем вручения на дому по адресу

_____________________________________________________________________

______________________________________________________,

(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)

	путем вручения в кассе организации;

3)		через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:

_____________________________________________________________________

______________________________________________________:

(указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)

	путем вручения на дому по адресу

___________________________________________________________________________________________________________________________,

(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)

	путем вручения в кассе организации.

Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) *(3) (нужное подчеркнуть):

фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________

почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________;

(почтовый адрес)

юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя

______________________________________________________________________

_____________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность представителя:

наименование ________________________________________________________

серия, номер __________________________________________

дата выдачи ___________________________________________________

орган, выдавший документ _______________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя:

наименование ____________________________________________________

номер ____________________________________________

дата выдачи _________________________________________________

орган, выдавший документ _______________________________________

телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее представляющего

______________________________________________________________________

(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица (его представителя))".

-------------------------------------------

*(1) Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

*(2) Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.

*(3) Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.