Можно ли получить из ОМС плату за оказанные медуслуги, если теркомиссия вообще не выделила медорганизации объемов медпомощи?

AerialMike / Depositphotos.com

Верховный Суд Российской Федерации поставил точку в споре по оплате медпомощи, оказанной медцентром, – он являлся участником системы ОМС (числился в соответствующем реестре), обращался к Теркомиссии с просьбой о выделении объемов по профилю "офтальмология" в условиях дневного стационара, однако так и не получил ни одной единицы объема (Определение Верховного Суда РФ от 23 декабря 2021 г. № 310-ЭС21-24397).

Тем не менее, в феврале к истцу за плановой медпомощью обратились граждане, застрахованные у ответчика – СМО, этим лицам истец в плановом порядке оказал медицинские услуги в рамках ОМС на сумму чуть более 100 тыс рублей, в соответствии с условиями и видами, установленными Терпрограммой и лицензией, а затем направил в СМО счета и реестры счетов и потребовал их оплаты по тарифам ОМС.

СМО платить отказалась, медорганизация оспорила отказ и даже выиграла в двух первых инстанциях, поскольку, по мнению судей апелляционного суда и суда региона:

• действующее законодательство не ставит возможность оказания медорганизацией гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема предоставления медицинской помощи по ТП ОМС, и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи;
• истец не имел права отказать обратившимся к нему лицам, застрахованным у ответчика, в получении бесплатной медпомощи, как лицо, которым оказывается медицинская помощь в рамках Терпрограммы ОМС;
• СМО имеет право обращаться за выделением средств из нормированного страхового запаса ТФОМС;
• в связи с этим, по мнению судов, то обстоятельство, что истцу на спорный год не были выделены объемы предоставления медицинской помощи по Терпрограмме ОМС, равно как и отсутствие между истцом и ответчиком договорных отношений в момент оказания спорных услуг, не могло служить законным основанием для отказа от оплаты за счет средств ОМС оказанных истцом медицинских услуг.

Однако суд округа пришел к противоположному выводу, обратив внимание на то, что отказ Теркомиссии не был оспорен в суде, а также на "поведение" конкурентов истца, которым были выделены объемы аналогичной медпомощи:

• в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" заключению договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС предшествует два обязательных условия: 1) включение медорганизации в реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с п. 2 ст. 15 закона № 326-ФЗ; и 2) установление объемов предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, решением комиссии по разработке Терпрограммы ОМС в соответствии с ч. 10 ст. 36 закона № 326-ФЗ;
• только после распределения медицинской организации объемов предоставления медпомощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, такая медорганизация считается медорганизацией, участвующей в реализации Терпрограммы,
• исходя из ч. 2 ст. 15 закона № 326-ФЗ, включение медорганизации в реестр медорганизаций системы ОМС носит заявительный характер и не возлагает на Теркомиссию безусловного обязательства по выделению плановых объемов медпомощи по ОМС всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр;
• средства ОМС имеют конечный характер, и Теркомиссией не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой. Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы ОМС, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС, закрепленному в ст. 4 закона № 326-ФЗ;
• истец указывает на неправильность распределения Теркомиссией объемов предоставления медпомощи, на недостатки процесса распределения и ненадлежащее исполнение полномочий Комиссией. Между тем, проверка законности решения Комиссии о распределении объемов не является предметом обжалования в рассмотренном в настоящем деле споре. Решение Комиссии истцом в судебном порядке не обжаловалось, а также отклоняется как неосновательный довод об отсутствии правовой возможности обжалования в суде решения Комиссии относительно выделения объемов медпомощи в рамках Терпрограммы ОМС. Нормативный запрет на обжалование подобных решений в судебном порядке отсутствует;
• медпомощь, оказанная медорганизацией сверх установленного объема средств и сверх объема медпомощи, является предпринимательским риском. Истец является коммерческой организацией, которые в соответствии со ст. 50 ГК РФ в качестве основной цели своей деятельности преследуют извлечение прибыли. При этом, НПА в сфере ОМС не обязывают Теркомиссию распределять объемы медпомощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая;
• что же касается запрета медорганизации системы ОМС в предоставлении медпомощи застрахованному лицу, то бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности, при этом оказание медпомощи в порядке установленной очередности соответствует программе госгарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи;
• при отсутствии объемов медпомощи истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медпомощи в других медорганизациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе;
• в этой связи, перераспределение объемов медпомощи является обязательным в случаях, когда ее оказание не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации. Вместе с тем, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлено, и судами не установлено;
• спорной является медпомощь, оказанная в плановом порядке в условиях дневного стационара по направлению сотрудников истца по профилю "офтальмология" (операции в связи с глаукомой). При этом по данным ТФОМС, по данному профилю "офтальмология" установлен объем 2177 случаев лечения, которые запланированы исходя из фактических показателей выполнения объемов за предыдущий год, которые составили 2131 случай лечения, а те медорганизации, которые оказывают медпомощь  по "офтальмологии" в рамках выделенных им объемов, не обращались в Теркомиссию с просьбами о выделении дополнительных объемов по причине увеличения потребности застрахованных лиц в оказании медицинской помощи по указанному профилю, что, по мнению ТФОМС, говорит о том, что данные медицинские организации закрывают всю потребность в оказании медпомощи по профилю "офтальмология".

Верховный Суд РФ отказался пересматривать дело, отметив, что законодательство не предоставляет СМО право производить оплату медпомощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медпомощи, установленных для медорганизации решением Комиссии по разработке Терпрограммы ОМС.