ВС РФ вновь признал законной оплату из ОМС сверхобъемной медпомощи

tsalko / Depositphotos.com

СКЭС ВС РФ в очередной раз рассмотрел жалобу ТФОМС на судебные акты, которыми в пользу клиники были взысканы почти 5 млн рублей в счет оплаты медпомощи, оказанной клиникой сверх объемов, выделенных ей Теркомиссией по разработке терпрограммы ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 26 ноября 2021 г. № 305-ЭС21-22045).

ТФОМС приводил следующие доводы:

• превысив установленный договором объем медпомощи, клиника допустила тем самым одностороннее изменение договора;
• действующее законодательство и условия договора не предусматривают возможности производить оплату медпомощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медорганизации решением Комиссии;
• при исчерпании выделенных объемов оказания медпомощи клиника обязана перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю;
• если СМО оплатит сверхобъемную медпомощь, это будет нецелевым расходом средств ОМС, за что в отношении СМО предусмотрены санкции – экономическая в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств;
• клиника не доказала наличие оснований для увеличения объемов медпомощи.

Суды отказали ТФОМС, отметив, что:

• договоры об оказании и оплате медпомощи по ОМС реализуют право граждан на гарантированное в ст. 41 Конституции РФ право на медицинскую помощь, то есть заключаются для выполнения социальной функции государства в отношении всего населения страны и не могут ограничиваться лишь правами и обязанностями сторон договора;
• превышение истцом запланированного объема оказанных услуг в спорный период было вызвано необходимостью оказывать медуслуги застрахованным ответчиком пациентам, вместе с тем медорганизация не может отказать в оказании медпомощи по мотивам превышения запланированных объемов, исходя из положений Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
• оказанные клиникой услуги входили в Терпрограмму ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом;

Необходимо обеспечить безопасность бизнеса? Воспользуйтесь сервисом для проверки информации о контрагентах "Экспресс Проверка". В сервисе вы найдете достоверную информацию о любой компании и сможете провести автоматическую оценку индексов риска при работе с контрагентом.

Попробовать сейчас

• что касается непредставления клиникой доказательств, подтверждающих основания изменения объемов, предусмотренных ст. 38 Закона 326-ФЗ, то обязанность обоснования корректировки объемов оказания медпомощи законодательством на медицинскую организацию не возложена (ч. 6 ст. 38 Закона 326-ФЗ);
• поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медпомощи в системе ОМС, медуслуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, в том числе сверх установленного объема медпомощи, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Верховный Суд Российской Федерации (судья Тютин Д.В.) отказал терфонду в пересмотре жалобы, сославшись на то, что "доказательства несоблюдения медицинской организацией порядка предоставления сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи отсутствуют". Таким образом, СКЭС ВС РФ вновь подтвердил право на оплату сверхобъемной медпомощи, вопреки противоположному по смыслу определению № 308-ЭС21-5947, вынесенному тройкой судей СКЭС ВС (председательствующий судья – Тютин Д.В.) всего двумя неделями ранее.

Отметим, что третьим лицом в деле было Управление Делами Президента РФ.