Новости и аналитика Новости Камень преткновения – медпомощь сверх установленных объемов

Камень преткновения – медпомощь сверх установленных объемов

Камень преткновения — медпомощь сверх установленных объемов
merznatalia / Depositphotos.com

Суды при рассмотрении споров об оказании медицинской помощи в рамках ОМС сверх установленных объемов все чаще становятся на сторону медицинских организаций. Очередное решение суда подтверждает обозначенную тенденцию (Решение АС г. Москвы от 19 июля 2021 г. № А40-82344/2021-63-600).

Предметом спора стала следующая ситуация. Частное учреждение здравоохранения, включенное в реестр медицинских организаций, участвующих в терпрограмме ОМС, выполняло процедуры гемодиализа застрахованным лицам. В соответствии с выполненными объемами медицинская организация направила реестры счетов в страховую компанию. Однако страховщики по результату проведения медико-экономического контроля часть услуг на сумму более 6 млн рублей в связи с превышением согласованных объемов к оплате не приняли.

Медицинская организация, не согласившись с позицией страховой компании, неоднократно обращалась в Комиссию по разработке областной программы ОМС с просьбой увеличить плановое задание, однако запрашиваемые корректировки произведены не были.

Сама же страховая компания при этом для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса в ТФОМС не обращалась. И в итоге медицинская организация была вынуждена обратиться в суд. Суд поддержал позицию истца, основываясь на следующем:

  1. Программа государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи, как и утвержденная на ее основании Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.
  2. Федеральное законодательство предусматривает механизмы получения страховой медицинской организацией от ФОМС недостающих для оплаты медицинской помощи сверх объема средств.
  3. Медицинская организация вправе в течение года осуществлять корректировку утвержденных объемов, если это связано с потребностями застрахованных с учетом их права на выбор медицинского учреждения.

Следовательно, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС в зависимость от запланированного общего объема услуг и гарантирует бесплатную медицинскую помощь застрахованному лицу, а оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Суд исковые требования медицинской организации признал обоснованными, а также обязал страховую компанию выплатить сумму долга и оплатить госпошлину.

Документы по теме:

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Читайте также:

Споры с ФФОМС России о целевом назначении: выплата врачу, привлеченному по договору ГПХ

Споры с ФФОМС России о целевом назначении: выплата врачу, привлеченному по договору ГПХ

В судах регулярно вспыхивают в споры о целевом характере расходов по ОМС — очередное такое дело рассмотрели эксперты компании "Гарант".

Приготовьте документы: с 16 июля ФФОМС России начнет проводить не только выездные проверки

Приготовьте документы: с 16 июля ФФОМС России начнет проводить не только выездные проверки

Но и документарные / камеральные проверки организаций – получателей средств ОМС.