Новости и аналитика Новости Медорганизация выиграла спор об оплате сверхобъемной ВМП в рамках терпрограммы ОМС

Медорганизация выиграла спор об оплате сверхобъемной ВМП в рамках терпрограммы ОМС

Медорганизация выиграла спор об оплате сверхобъемной ВМП в рамках терпрограммы ОМС
Garsya / Depositphotos.com

Верховный Суд РФ отказался пересматривать акты нижестоящих судов, которыми было подтверждено право медицинской организации на оплату высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), оказанной в 2018 году пациентам сверх распределенного медорганизации объема предоставления медицинской помощи. В свое время страховая компания отказала медорганизации в оплате оказанной медпомощи, что и послужило поводом для обращения медиков в суд (Определение Верховного Суда РФ от 12 марта 2021 г. № 304-ЭС21-485 по делу № А27-20064/2019).

При вынесении решения в пользу медорганизации судьи руководствовались следующими аргументами:

  • медорганизация оказала спорные медуслуги в рамках выполнения территориальной программы ОМС, в том числе гражданам, застрахованным в рамках ОМС, при наступлении страхового случая,
  • при этом исходя из положений Закона об ОМС медорганизация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи;
  • факт оказания специализированной ВМП в стационаре и размер задолженности за эту медицинскую помощь не оспаривался ни страховой компанией, ни ТФОМС;
  • согласно нормам Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
  • при этом возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи;
  • из положений Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медпомощи сверх установленного в договоре со СМО объема освобождает страховую от исполнения обязательств по оплате оказанной медпомощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС;
  • по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется ее оплатить, а по договору о финобеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. В случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медпомощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, количества застрахованных лиц и/или изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении СМО недостающих для оплаты медпомощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС;
  • таким образом, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи;
  • следовательно, оказанные медуслуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медучреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медорганизацией такого объема не может быть отнесено на её финансовые результаты.

Документы по теме:

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Читайте также:

Что может помочь "смягчить" наказание при выявлении нецелевых расходов по ОМС?

Что может помочь "смягчить" наказание при выявлении нецелевых расходов по ОМС?

Проведенная в медучреждении проверка ТФОМС установила целый ряд нарушений в расходовании средств ОМС.

Тарифные соглашения – 2021: на что обратить внимание при оплате расходов за счет ОМС

Тарифные соглашения – 2021: на что обратить внимание при оплате расходов за счет ОМС

С 2021 года практически все регионы определили структуру тарифа на оплату медицинской помощи в строгом соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ и Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Представлены новые методические рекомендации по способам оплаты медпомощи из средств ОМС

Представлены новые методические рекомендации по способам оплаты медпомощи из средств ОМС

В них в том числе рассмотрены вопросы межучрежденческих и межтерриториальных расчетов.