Новости и аналитика Новости Травмпункт-стационар-поликлиника: случай лечения нельзя "разбивать" на два отдельных

Травмпункт-стационар-поликлиника: случай лечения нельзя "разбивать" на два отдельных

Травмпункт-стационар-поликлиника: случай лечения нельзя "разбивать" на два отдельных
motortion / Depositphotos.com

Клиническая больница не смогла "отбиться" от штрафа СМО по коду дефекта 4.6 "несоответствие данных первичной меддокументации данным реестра счетов" из-за разбивки одного случая лечения на два отдельных:

  • пациент обратился за амбулаторным лечением в травмпункт, где ему была оказана медицинская помощь. В последующем данный случай был "закрыт", поскольку пациенту требовалось проведение консультации в стационаре, с оказанием уже стационарной медпомощи;
  • однако, по итогам консультации было установлено, что оперативное лечение больному не показано, в связи с чем пациент вновь был переведен на амбулаторное лечение. В связи с чем был "открыт" новый случай обращения за медицинской помощью.

СМО обнаружила данную махинацию во время проведения МЭЭ и предписала больнице уплатить штраф, та не согласилась и потребовала реэкспертизы, но и ТФОМС усмотрел основания для применения кода дефекта 4.6.


Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться


Тогда больница попыталась оспорить штраф в суде, указывая, что:

  • код дефекта 4.6. "несоответствие данных первичной меддокументации данным реестра счетов" применяется только в случаях, когда первичными меддокументами не подтверждается факт оказания медицинской помощи,
  • об этом прямо сказано в письме ФФОМС от 25 мая 2016 г. № 3539/30/2169 "Об организации контроля";
  • между тем, исходя из первичных меддокументов, медицинская помощь пациенту действительно оказывалась;
  • следовательно, если уж и наказывать больницу, то с применением кода 5.7.3 "Стоимость отдельной медуслуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медпомощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией", что и является именно необоснованной разбивкой одного случая оказания медицинской помощи на два отдельных.

Однако безуспешно – все судебные инстанции единодушно согласились с применением кода 4.6, отметив, что:

  • больница не оспорила в суде результаты ни первоначальной МЭЭ, ни реэкспертизы ТФОМС. А значит – согласилась с ними;
  • акты МЭЭ и реэкспертизы в установленном законом порядке не признаны недействительными;
  • письмо ФФОМС, на которое сослалась больница, не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, при этом страховая компания руководствовалась действующим Тарифным соглашением.

Верховный Суд РФ отказал больнице в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 28 сентября 2020 г. № 309-ЭС20-15560 по делу № А47-12383/2019).

Документы по теме:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Читайте также:

Пациент, попавший в больницу после занятий в центре кинезиотерапии, не смог доказать, что в ухудшении его здоровья виноват центр

Пациент, попавший в больницу после занятий в центре кинезиотерапии, не смог доказать, что в ухудшении его здоровья виноват центр

Суды лишь частично удовлетворили иск хабаровчанина к центру кинезиотерапии, занятия в котором завершились на больничной койке.

Даже если обвинительный приговор медработнику отменен за истечением сроков давности, можно взыскать с больницы возмещение вреда, причиненного этим преступлением

Даже если обвинительный приговор медработнику отменен за истечением сроков давности, можно взыскать с больницы возмещение вреда, причиненного этим преступлением

На это указал Девятый КСОЮ, рассматривая жалобу больницы по делу о взыскании расходов на погребение и морального вреда, причиненного преступлением.

Медики не отвечают за неудачную пластическую операцию, если она выполнена качественно

Медики не отвечают за неудачную пластическую операцию, если она выполнена качественно

Пациентке отказали во взыскании морального вреда за осложнения после пластики лица в виде повреждения лицевого нерва.

Утвержден профстандарт для пластических хирургов

Утвержден профстандарт для пластических хирургов

Он содержит описания трудовых функций пластического хирурга и конкретных трудовых действий врача.