Новости и аналитика Новости Акт повторного медико-экономического контроля и "отказное" письмо ТФОМС могут быть расценены в качестве ненормативных правовых актов

Акт повторного медико-экономического контроля и "отказное" письмо ТФОМС могут быть расценены в качестве ненормативных правовых актов

Акт повторного медико-экономического контроля и "отказное" письмо ТФОМС могут быть расценены в качестве ненормативных правовых актов
suwannar1981.gmail.com / Depositphotos.com

Акт повторного МЭК контроля и письмо ТФОМС, принятые в отношении медорганизации и фактически содержащие единое процессуальное решение об отказе в возмещении затрат медорганизации по оказанию медпомощи расцениваются в качестве ненормативного акта, который может быть оспорен в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса (Обзор судебной практики (утв. постановлением президиума Арбитражного суда Дальневосточного округа от 21 июня 2019 г. № 12)).

На это указано в Обзоре судебной практики АС Дальневосточного округа, а иллюстрацией к тезису послужило следующее дело.

Ранее, по другому делу, суд признал незаконным решение ТФОМС об отказе в оплате затрат медучреждения из средств ОМС по фактам оказания им медпомощи. Кроме того, суд обязал ТФОМС провести повторный медико-экономический контроль спорных реестров счетов застрахованных лиц.

ТФОМС провел повторный МЭК (о чем составил акт) и вновь отказал медучреждению в оплате оказанной медпомощи (письмом). Медучреждение вновь отправилось в суд, оспаривать там уже новые акт МЭК и письмо с отказом.

Суды первой и апелляционной инстанции удовлетворили требования медорганизации, отметив, что:

  • ТФОМС располагал информацией о случаях оказанной в спорном периоде медицинской помощи;
  • однако не допустил разрешение ситуации по существу и вновь отклонил предъявленные к оплате суммы страхового возмещения;
  • а следовательно, не исполнил обязанность, возложенную на него вступившими в законную силу судебными актами и предусмотренную Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"  (далее – Закон № 326-ФЗ), согласно которому разрешение конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской и страховой организациями, осуществляется терфондом ОМС.

ТФОМС же потребовал вообще прекратить дело – в спорных акте МЭК и письме не содержалось предписаний и властных распоряжений, влекущих юридические последствия для заявителя, поэтому они не отвечали признакам ненормативных правовых актов и не могли оспариваться в порядке главы 24 АПК РФ.

Арбитражный суд округа выработал следующую правовую позицию:

  • медицинские организации вправе обжаловать заключения СМО при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП (подп. 2 п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ). Для этого медорганизации направляют претензию в ТФОМС, который рассматривает поступившие от медорганизации материалы, организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП и оформляет их своим решением (п. 1-4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ);
  • при несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (п. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ);
  • следовательно, в данном конкретном случае оба оспариваемых документа (акт и письмо) возможно воспринимать в качестве ненормативных правовых актов уполномоченного органа, поскольку они в своем буквальном содержании фактически составляли единое процессуальное решение, имеющее значимые правовые и экономические последствия для медучреждения.

 

Документы по теме:

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Читайте также:

Вызов "скорой" оплачивается за счет средств ОМС, даже если пациент умер до приезда бригады СМП

Вызов "скорой" оплачивается за счет средств ОМС, даже если пациент умер до приезда бригады СМП

Так как, напомнил ФФОМС, скорая медицинская помощь включает процедуру установления смерти человека при ее оказании в неотложной форме и во время медицинской эвакуации пациента,.

Сколько денег от ОМС получит медорганизация за диспансеризацию граждан?

Сколько денег от ОМС получит медорганизация за диспансеризацию граждан?

Минздрав России и ФФОМС подготовили разъяснения о порядке оплаты диспансеризации и профилактического медосмотра за счет ОМС.