ВС РФ: "сверхъобъемный" круглосуточный стационар, оказанный застрахованным, должен быть оплачен клинике в полном размере из средств ОМС

valphoto / Depositphotos.com

Медицинская помощь по виду "круглосуточный стационар", оказанная застрахованным бесплатно сверх объема, установленного решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС, должна быть оплачена страховой медицинской организацией. На это указала тройка судей Верховного Суда Российской Федерации, рассматривая спор между клиникой, СМО и ТФОМС (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 20 марта 2019 г. № 307-ЭС18-18880).

Ранее СМО отказалась оплачивать счет за спорную медпомощь, ссылаясь на ответ ТФОМС о том, что комиссия по разработке региональной терпрограммы ОМС отказала клинике в корректировке объемов медпомощи и их финансового обеспечения в рамках территориальной программы ОМС.

В связи с этим обстоятельством арбитражные суды отказали клинике – раз комиссия прямо отказала в корректировке объемов, то оснований для оплаты "сверхобъемной" помощи за счет средств ОМС нет.

ВС РФ отменил эти судебные постановления и указал на следующее:

• система правоотношений и расчетов между клиникой, СМО и ТФОМС должна реализовывать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи;
• медорганизация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с терпрограммой ОМС (ст. 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", далее – Закон № 326-ФЗ);
• фактическое оказание медпомощи сверх установленного в договоре со СМО не освобождает СМО от исполнения обязательств по оплате оказанной медпомощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем терпрограммы (ч. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ);
• медорганизации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи;
• предъявляя иск к СМО и ТФОМС о взыскании задолженности, медицинская организация должна доказать факт оказания медуслуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а ответчики – его опровергнуть;
• пока не доказано, что оказанные сверх объема услуги не входят в программу ОМС, либо что оказаны с нарушением требований к предоставлению медпомощи, спорные услуги должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и оплачиваться СМО в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС.