Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

Страховые медорганизации и фонды ОМС должны контролировать соответствие объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи по названному виду страхования договорам на ее оказание, оплату и соответствующим территориальным программам. Утвержден Порядок организации и проведения такого контроля.
Он осуществляется посредством медико-экономических контроля и экспертизы, а также экспертизы качества медпомощи.
Медико-экономический контроль проводят специалисты страховых медорганизаций и ТФОМС. В его рамках оцениваются все случаи оказания помощи по названному виду страхования. Реестры счетов проверяются на соответствие порядку информобмена в сфере ОМС. Идентифицируются лица, застрахованные конкретной страховой медорганизацией. Проверяется соответствие оказанной помощи вышеназванным договору, программе и лицензии на меддеятельность, обоснованность применения тарифов на услуги, расчета их стоимости.
В ходе медико-экономической экспертизы устанавливается соответствие фактических сроков оказания помощи, объема предъявленных к оплате услуг записям в учетно-отчетной, а также первичной медицинской документации. Этим занимается специалист-эксперт.
Медико-экономическая экспертиза может быть плановой и целевой. Последняя проводится при повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания, по жалобам застрахованных (их представителей), а также в случаях, когда срок лечения более чем на 50% короче/длиннее предусмотренного. Для сравнения берутся данные соответствующего стандарта медпомощи. Если его нет - среднее время лечения лиц с аналогичным заболеванием в отчетном периоде.
Экспертиза качества медпомощи призвана выявить нарушения в оказании последней. Для этого, в частности, оцениваются правильность выбора медтехнологии, степень достижения запланированного результата и устанавливаются причинно-следственные связи выявленных недочетов. Экспертизу проводит лицо, включенное в территориальный реестр экспертов качества медпомощи. Необходимо поручение ТФОМС или страховой медорганизации.
Экспертиза качества медпомощи также может быть плановой и целевой. Последняя по общему правилу проводится в течение месяца после предоставления медуслуг к оплате.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 января 2011 г. Регистрационный № 19614.