Приложение 1
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 9 сентября 2016 г. № 850п

В		
	(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля
(управляющей компании)

	— заявление подается застрахованным лицом лично	

	— заявление подается представителем застрахованного лица	

(нужное отметить знаком Х)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)	

(число, месяц, год рождения)	

Пол:	мужской			

	женский			

(нужное отметить знаком Х)

(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)	

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)	

(число, месяц, год рождения)	

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
	
(наименование, номер и серия документа, 	
	
кем и когда выдан) 	

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,
	
(наименование, номер и серия документа, 	

когда и кем выдан,	

срок действия)	

сообщаю о намерении осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Пенсион-

ный фонд Российской Федерации в управляющей компании		

(наименование управляющей компании)	

(наименование инвестиционного портфеля)	

	Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек пятилетний период с года первого начисления (но не ранее 1 января 2014 года) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование/лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигает возраста 23 лет (включительно))4:
		
		прошу направить на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование		

		отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии		
				
	(нужное отметить знаком Х)		

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня следующим способом:

	— при личном обращении (выдать на руки)	

	— путем направления электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг или через «Личный кабинет застрахованного лица» на сайте Пенсионного фонда Российской Федерации (в случае подачи заявления указанным способом)	

(нужное отметить знаком Х)

										
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

		
Служебные отметки Пенсионного фонда
Российской Федерации	Место удостоверительной надписи