Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 14 ноября 2016 г.)

Форма 2

	Форма Н-1
Один экземпляр направляется
	пострадавшему или его
	доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
	
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))	
«		»		20		 г.	

Печать (при наличии печати)

АКТ №		
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая		
	
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,	
	
количество полных часов от начала работы) 	

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший		
	
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая	
	
принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); фамилия, инициалы работодателя —	
	
физического лица)	
Наименование структурного подразделения		

3. Организация, направившая работника		
	
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)	

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:		
	
(фамилия, инициалы, должности и место работы)	

5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество		
пол (мужской, женский)		
дата рождения		
профессиональный статус		
профессия (должность)		
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай		
	(число полных лет и месяцев)	
	, в том числе в данной организации		
		(число полных лет и месяцев)	

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж		
	(число, месяц, год)	
Инструктаж на рабочем месте	(первичный, повторный, внеплановый, целевой)	по профес-	
	(нужное подчеркнуть)		
сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай		
	
(число, месяц, год)	
Стажировка: с	«		»		20		г. 	по «		»		20		г.	
	
(если не проводилась — указать)	
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-

шел несчастный случай: с	«		»		20		 г.	по «		»		
20		 г.		
			(если не проводилось — указать)	
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай		
	(число, месяц, год, № протокола)	

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай		
	
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных 	
	
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)	
	
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю		
	
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)	

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
условий труда		;	

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)		
	*;	

8. Обстоятельства несчастного случая		
	
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий	
	
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,	
	
установленные в ходе расследования)	

	

8.1. Вид происшествия		

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья		
	
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по	
	
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)	

8.4. Очевидцы несчастного случая		
	
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)	

9. Причины несчастного случая		
	(указать основную и сопутствующие причины	
	
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных	
	
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)	

	

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:		
	
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,	
	
иных  нормативных  правовых  и  локальных  нормативных актов, предусматривающих их 	
	
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9	
	
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать	
	
степень его вины в процентах)	
	
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица		
	
(наименование, адрес)	

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки		

	

	

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая		
	(фамилии, инициалы, дата)