Направлено письмом ФНС России
от 7 декабря 2015 г. № ЗН-4-11/21381@
В		
	(наименование налогового органа)	
от		
	(фамилия, имя, отчество* полностью,	
	
ИНН**,	
	
серия и номер документа, удостоверяющего личность,	
	
кем выдан, дата выдачи,	
	
адрес места жительства/регистрации,	
	
контактный номер телефона)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных
налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 2 и 3 пункта 1 статьи 219
Налогового кодекса Российской Федерации

В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации прошу подтвердить

мое право на получение в		году следующих социальных налоговых вычетов по налогу на доходы		
физических лиц:

Социальный налоговый вычет, в отношении которого не применяются ограничения, установленные пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации	Сумма
вычета
(руб.)		
в сумме, уплаченной за дорогостоящее лечение в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность		
Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное подпунктом 2 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации	Сумма
вычета
(руб.)	
в сумме, уплаченной за обучение своих детей в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте до 18 лет, граждан, бывших подопечных, после прекращения опеки или попечительства в возрасте до 24 лет		
Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации	Сумма
вычета
(руб.)	
в сумме, уплаченной за свое обучение, обучение брата (сестры) в возрасте до 24 лет		
в сумме, уплаченной за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, мне, супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет, а также в размере стоимости лекарственных препаратов для медицинского применения		
в сумме страховых взносов, уплаченных по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования своих супруга (супруги), родителей, детей (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет, подопечных в возрасте до 18 лет		

На общую сумму		рублей		копеек		
(		) рублей		копеек.	

Вычет планирую получать у следующего работодателя (налогового агента):

Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя):

ИНН:		, КПП****		

«		»				 г.		/			
	(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)