Направлено письмом ФНС России
от 10 ноября 2016 г. № БС-4-11/21262@

Форма по КНД 1112526

В		
	(наименование налогового органа)	
	
от		
	(фамилия, имя, отчество полностью)	
	
ИНН1		
Документ, удостоверяющий личность:
	
(серия и номер, кем и когда выдан)	

(дата рождения)	
Адрес места жительства/регистрации:

Контактный
телефон:		(		)		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком
социального налогового вычета либо подтверждении факта получения
налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового
вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219
Налогового кодекса Российской Федерации

В соответствии с подпунктами 2, 4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2 статьи 2131 Налогового кодекса Российской Федерации прошу выдать мне справку о подтверждении факта:
1) неполучения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных мною взносов по договору

	от		№		,	
(вид договора)		(дата)		(номер)		
заключенному с		
	(ИНН/КПП, наименование организации)	
	
в пользу		
	(фамилия, имя, отчество1 застрахованного лица, степень родства)	
2) получения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных мною взносов по договору3

	от		№		,	
(вид договора)		(дата)		(номер)		
заключенному с		
	(ИНН/КПП, наименование организации)	
	
в пользу		
	(фамилия, имя, отчество1 застрахованного лица, степень родства4)	

в сумме		
	(цифрами и прописью)	
	рублей		коп.	
Социальный налоговый вычет в части уплаченных взносов по указанному договору мне предо-

ставлялся за		год (годы)		
			(наименование налогового органа)	
	
Справка требуется для представления налоговому агенту		
	(ИНН/КПП, наименование организации)	

К заявлению прилагаются следующие документы:
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		

«		»				 г.		/		
(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество1)