В [наименование банка, в котором открыт счет должника]
от [наименование юридического лица; Ф. И. О. физического лица],
[адрес взыскателя],
представитель: [наименование юридического лица; Ф. И. О. физического лица],
[адрес представителя].

Заявление
об отзыве исполнительного документа (в кредитную организацию)

[Число, месяц, год] взыскателем [наименование юридического лица; Ф. И. О. физического лица] представлен в банк исполнительный документ N [значение], выданный на основании решения [наименование суда, выдавшего исполнительный документ, число, месяц, год, N дела] о взыскании со счета должника [наименование должника] N [значение] денежных средств в размере [вписать нужное].
В связи с тем, что [указать причину для отзыва, например, невозможность исполнения, в связи с отсутствием денежных средств на счете должника; частичное исполнение, по причине недостаточности денежных средств на счете должника] прошу отозвать исполнительный лист N [значение], выданный на основании решения [наименование суда, дата, N дела].
Вариант 1. Исполнительный документ прошу выдать моему представителю [наименование, Ф. И. О.], действующему на основании доверенности [указать реквизиты].
Вариант 2. Исполнительный документ прошу выслать заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адресу: [вписать нужное].
Приложения:
1. Доверенность представителя.

[число, месяц, год]

[подпись взыскателя]	[фамилия, инициалы]