В [наименование суда, в который подается
административное исковое заявление]

Административный истец: [наименование медицинской организации]
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
[сведения о государственной регистрации]

Административный ответчик: [фамилия, имя и отчество]
место жительства/пребывания: [вписать нужное]
дата рождения: [число, месяц, год]
место рождения: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Административное исковое заявление
о защите интересов несовершеннолетнего в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни

[Число, месяц, год] в медицинское учреждение [указать полное наименование медицинского учреждения] поступил гражданин [фамилия, имя, отчество] с жалобами на [указать причину обращения в медицинское учреждение].
После проведения первичного медицинского осмотра пациент [фамилия, имя, отчество] был помещен в отделение [указать наименование отделения медицинского учреждения].
При последующем обследовании, проведенном врачебной комиссией в составе [указать фамилию, имя, отчество и должность сотрудников], пациенту [фамилия, имя, отчество] был поставлен диагноз [указать наименование диагноза в соответствии с медицинскими документами].
Данное заболевание относится к тяжелым заболеваниям, требующим незамедлительного медицинского вмешательства.
Пациент [фамилия, имя, отчество] является несовершеннолетним. Его законные интересы представляет [указать степень родства, фамилию, имя, отчество законного представителя], что подтверждается следующими документами [вписать нужное].
В соответствии с п. 1 ст. 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" N 323-ФЗ от 21.11.2011 года необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
[Число, месяц, год] нами в адрес законного представителя был направлен запрос согласия на медицинское вмешательство, необходимое для спасения жизни пациента [фамилия, имя, отчество] в форме [вписать нужное] с приложением полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
На данный запрос законный представитель ответил отказом, ссылаясь на следующие причины [вписать нужное].
Отказ от медицинского вмешательства в данном случае представляет опасность для жизни пациента [фамилия, имя, отчество], а также может привести к следующим неблагоприятным последствиям [вписать нужное], о чем законный представитель также был предупрежден.
Согласно п. 5 ст. 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 года N 323-ФЗ при отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. п. 1, 5 ст. 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" N 323-ФЗ от 21.11.2011 года, ст. 285.1 КАС РФ,

прошу:

1. Признать незаконным отказ административного ответчика, являющегося законным представителем пациента [фамилия, имя, отчество], которому необходимо медицинское вмешательство в форме [указать вид медицинского вмешательства] от дачи согласия на такое медицинское вмешательство.

Приложение:

1) медицинская документация гражданина, в защиту интересов которого подается административное исковое заявление;
2) заключение врачебной комиссии медицинской организации с указанием диагноза, тяжести заболевания, описанием состояния, требующего спасения жизни пациента, а также иные материалы, подтверждающие необходимость проведения медицинского вмешательства в целях спасения жизни пациента и возможность его присутствия в судебном заседании в силу состояния здоровья;
3) документы, подтверждающие отказ законного представителя несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни представляемого лица;
4) документы, подтверждающие уведомление органа опеки и попечительства о подаче административного искового заявления о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни представляемого лица;
5) копии заявления и документов в количестве, соответствующем числу административных ответчиков и заинтересованных лиц, а при необходимости также копии для прокурора;
6) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины;
7) доверенность или иные документы, удостоверяющие полномочия представителя административного истца, документ, подтверждающий наличие у представителя высшего юридического образования, если административное исковое заявление подано представителем;
8) [иные документы].

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]