Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 08.07.2021 г. N ЕД-7-15/645@

Форма по КНД 1169010

     Отчет об операциях с товарами, подлежащими прослеживаемости

 Год                           2021 ______(1)

 Квартал                       23_________(1а)

 N корректировки               0 _________(2)

 Представляется в налоговый
 орган (код)                   6230 ______(3)

 Наименование участника
 оборота товаров, подлежащих
 прослеживаемости              ООО «Мира»  ______________________   (4)

 ИНН                           6230789632__________________________  (4а)

 КПП                           623001001__________________________  (4б)

 По месту нахождения (учета)
 (код)                         214________________________________   (5)

 Форма реорганизации
 (ликвидации) (код)            ___________________________________   (6)

 ИНН/КПП правопреемника
 участника оборота товаров,
 подлежащих прослеживаемости   ___________________________________   (7)

     Отчет об операциях

N
п/п	Операция	Реквизиты первичного учетного документа	Контрагент	Регист-
рацион-
ный номер партии товара, подлежа-щего просле-
живае-
мости	Код количественной единицы измерения товара (по ОКЕИ)	Количест-во товара, подлежа-щего просле-
живае-
мости, в количест-венной единице измере-
ния товара	Стоимость товара, подлежа-
щего прослежи-
ваемости, без налога в рублях	
	Дата операции	Код вида опера-ции	Вид	Номер	Дата	Наиме-
нование	ИНН	КПП					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	
1	23.09.2021	15	1	63	23.09.2021	ООО «Лайка»	6234526369	623401001	1234567/3216548/987654/002	796	20	240000.00	

Достоверность и полноту сведений,
указанных в настоящем отчете, подтверждаю:	
1	1 - участник оборота товаров, подлежащих прослеживаемости (правопреемник участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости)
2 - представитель участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости (представитель правопреемника участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости)	

                             ┌──────────────────────────────────┐
 Фамилия                     │Новикова                          │
                             ├──────────────────────────────────┤
 Имя                         │Инна                              │
                             ├──────────────────────────────────┤
 Отчество (при наличии)      │Юрьевна                           │
                             └──────────────────────────────────┘

 Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
 представителя участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости
 (представителя правопреемника участника оборота товаров, подлежащих
 прослеживаемости)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
 Наименование организации - представителя участника оборота товаров,
 подлежащих прослеживаемости (представителя правопреемника участника
 оборота товаров, подлежащих прослеживаемости)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
 Подпись                               Дата
┌──────────────────────┐              ┌──────────────┐
│                      │              │  12.10.2021  │
└──────────────────────┘              └──────────────┘