Начальнику __________________
_____________________________
должность
_____________________________
ФИО
от__________________________
ФИО
адрес_______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас сохранить государственные регистрационные знаки _________________/_________RUS при условии соответствия их требованиям государственного стандарта Российской Федерации для их дальнейшей выдачи на вновь приобретаемое мной или ранее зарегистрированное транспортное средство.
При этом мне разъяснено, что срок хранения сохраненных знаков в регистрационном подразделении не может превышать 180 суток, а их выдача производится при наличии соответствующей письменной ссылки в заявлении на совершение регистрационных действий. 
Размер государственной пошлины при регистрации автомашины не изменяется (так как оплата государственной пошлины производится за совершение регистрационного действия, а не за выдачу специальной продукции).

«___»___________201_г.				 ________________/_________________/
Подпись 	Расшифровка подписи