Приложение № 3
к Порядку подтверждения основного вида экономической деятельности
страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний — юридического лица,
а также видов экономической деятельности подразделений страхователя,
являющихся самостоятельными классификационными единицами,
утв. приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2006 г. № 55
(в ред. от 22 июня 2011 г.)

(число)	(месяц (прописью))	(год)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя

Сведения о страхователе		
	(полное наименование в соответствии с учредительными документами)	

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации		
	
(наименование территориального органа Фонда социального страхования)	

Регистрационный номер											

Код подчиненности						

Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем1		

Код по ОКВЭД											

Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя1

	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		
	код по ОКВЭД									
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)		

В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 года № 713, и учредительными документами (устав, положение о подразделении) прошу выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с осуществляемыми ими видами экономической деятельности.
Раздел II «Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и расходов на выплату страхового обеспечения» формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма 4-ФСС), утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 156н, по каждой самостоятельной классификационной единице будет представляться одновременно с формой расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма 4-ФСС) в целом по организации.

Приложение2: на		листах.	

Руководитель организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

М. П.

Главный бухгалтер				
	(подпись)		(расшифровка подписи)