Код по КНД 1110007

.

.

ИНН

КПП

Стр.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации изменений (уменьшения) количества объектов
налогообложения налогом на игорный бизнес

В соответствии с пунктом 3 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации

(полное наименование организации)

просит зарегистрировать изменение (уменьшение) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес согласно

настоящему заявлению и внести изменения, связанные с выбытием (закрытием) объектов налогообложения, в ранее выданное

3 – руководитель организации

4 – представитель организации1

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата представления

заявления

Данное заявление представлено (код)

Зарегистрировано
за №

ИНН2

(фамилия, И. О.)

(подпись)

Заполняется работником налогового органа

	

	

	

	

К письму ФНС России от 30.12.2011 г. № ЕД-4-3/22627@

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

код налогового
органа

свидетельство от

.

.

года	 №

Приложение к заявлению составлено на

страницах	с приложением копий документов1 на

листах

0

0

1

Достоверность и полноту сведений, указанных

в настоящем заявлении, подтверждаю:

Номер контактного телефона

(подпись)

.

.

листах

(дата)

страницах

с приложением копий документов на

с приложением на

Сведения о представлении заявления

Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя

Сведения о регистрации изменений (уменьшения) объектов налогообложения налогом на игорный бизнес:

Регистрацию осуществил:

(подпись)

(фамилия, И. О.)

(должность)

 
1 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

2 Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе,
	отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

лист А

ИНН

КПП

Стр.

	

	

	

	

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Код региона

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Сведения об игровых столах:1

Почтовый индекс

Адрес места установки игровых столов

Населенный
пункт

Улица (проспект,
переулок и т. д.)

Номер дома
(владения)

Город

Номер корпуса
(строения)

Номер офиса

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе2

Количество игровых столов

Итого игровых столов3

(подпись)

1 Если регистрируется уменьшение количества игровых столов, установленных по разным адресам, то заполняется необходимое количество листов А.
2 Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
3 Если количество снимаемых с регистрации игровых столов, установленных по одному адресу составляет более 15, то заполняется
	необходимое количество листов А, с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.

Район

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

	

	

лист Б

ИНН

КПП

Стр.

	

	

Код региона

Сведения об игровых автоматах:1

Почтовый индекс

Район

Адрес места установки игровых автоматов

Населенный
пункт

Улица (проспект,
переулок и т. д.)

Номер дома
(владения)

Город

Номер корпуса
(строения)

Номер офиса

Итого игровых автоматов2

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Заводской номер

Количество игровых автоматов

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

 
1 Если регистрируется уменьшение количества игровых автоматов, установленных по разным адресам, то заполняется необходимое количество листов Б.

2 Если количество снимаемых с регистрации игровых автоматов, установленных по одному адресу составляет более 15, то заполняется
необходимое количество листов Б, с указанием общего количества игровых автоматов на первом из этих листов Б.

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

	

	

лист В

ИНН

КПП

Стр.

	

	

Сведения о процессинговых центрах тотализатора (букмекерской конторы),
пунктах приема ставок тотализатора (букмекерской конторы):1

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

1 В случае если количество снимаемых с регистрации видов объектов налогообложения составляет более трех, заполняется необходимое количество листов В.

2 Указывается: 1 – процессинговый центр тотализатора;
	2 – процессинговый центр букмекерской конторы;
	3 – пункт приема ставок тотализатора;
	4 – пункт приема ставок букмекерской конторы.

Код региона

Почтовый индекс

Район

Адрес места нахождения объекта налогообложения

Населенный
пункт

Улица (проспект,
переулок и т. д.)

Номер дома
(владения)

Город

Номер корпуса
(строения)

Номер офиса

Код вида объекта налогообложения2

Количество единиц

Код региона

Почтовый индекс

Район

Адрес места нахождения объекта налогообложения

Населенный
пункт

Улица (проспект,
переулок и т. д.)

Номер дома
(владения)

Город

Номер корпуса
(строения)

Номер офиса

Код вида объекта налогообложения2

Количество единиц

Код региона

Почтовый индекс

Район

Адрес места нахождения объекта налогообложения

Населенный
пункт

Улица (проспект,
переулок и т. д.)

Номер дома
(владения)

Город

Номер корпуса
(строения)

Номер офиса

Код вида объекта налогообложения2

Количество единиц