Стр.

ИНН

КПП

Налоговый расчет (информация)
о суммах выплаченных иностранным организациям доходов и удержанных налогов

Вид документа: 1 -  первичный, 3 -  корректирующий 
Налоговый (отчетный) период заполняется при сдаче отчета: за месяц – 1, квартального  - 3, за полугодие – 6, за 9 месяцев – 9, за год – 0, иное – 2 

Приложение к приказу МНС России от 14 апреля 2004 г. № САЭ-3-23/286@

Подготовлено с использованием справочной правовой системы ГАРАНТ

Р04

001

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении налогового расчета

лично

Категория налогоплательщика, выплатившего доход 

с приложением подтверждающих
документов на

листах

Зарегистрирован за №

на страницах

по почте

уполномоченным представителем

Данный налоговый расчет представлен (нужное отметить знаком V)

Дата представления налогового расчета

=

=

Достоверность и полноту сведений,
указанных в настоящем налоговом расчете, подтверждаю:

Руководитель

Подпись

Уполномоченный представитель 

Подпись

Дата

Дата

ИНН*

Подпись

М.П.

Для физического лица

Дата

(Фамилия, имя, отчество (полностью))

=

=

=

=

=

=

(Фамилия, и.,  о.)

(Подпись)

Форма по КНД 1151056

Налоговый (отчетный) период

Вид
документа

Отчетный год

Представляется в 

(наименование налогового органа и его код)

Код

Код города и номер контактного телефона налогоплательщика:

Данный налоговый расчет
составлен на

страницах

листах

№ квартала или месяца

(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество физического лица)

с приложением подтверждающих документов или их копий на

/

По месту нахождения налогового агента

отделения иностранной организации

физического лица

организации

(нужное отметить знаком V)

Основной  государственный регистрационный номер (ОГРН) (для российских организаций) 

Главный бухгалтер

(Фамилия, имя, отчество (полностью))

ИНН*

(Фамилия, имя, отчество (полностью))

ИНН*

Подпись

Дата

=

=

(1 – крупнейший, 2 – основной, 3 – прочие)

*  В  случае  отсутствия  ИНН  руководителя,  главного  бухгалтера,  уполномоченного  представителя,  физического  лица  следует  заполнить  сведения  на  странице  2 титульного листа налогового расчета.

организации

Сведения о физическом лице

Подготовлено с использованием справочной правовой системы ГАРАНТ

Форма по КНД 1151056

В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного представителя, физического лица сообщаю:

Фамилия, имя, отчество физического лица

Дата рождения*

Место рождения*

Гражданство*

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер документа,
удостоверяющего личность

Кем выдан

Дата выдачи документа

Адрес места жительства в Российской Федерации***:

Почтовый индекс

Код 

Субъект Российской Федерации

Район

Город

Населенный пункт
(село, поселок и т.д.)

Улица 
(проспект, переулок и т.д.)

Номер дома (владения)

Номер корпуса 
(строения)

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Номер квартиры

Код

Код страны**

Стр.

Дата

Подпись

=

=

=

=

Код города и номер контактного телефона

ИНН

КПП

* Не заполняется для главных бухгалтеров организаций.
** Код страны по справочнику ОКСМ (числовой).
*** Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации.

Пол*

муж.

жен.

(нужное отметить знаком V)

	

	

	

	

		

ИНН

КПП

Подготовлено с использованием справочной правовой системы ГАРАНТ

Раздел 1.

Раздел 00001

Стр.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Подпись

Дата

Наименование иностранной организации (код строки 010)

(код строки 060)

Курс рубля на дату перечисления налога

Форма по КНД 1151056

=

1.1. Сведения об иностранной организации

1.1. Сведения об иностранной организации

Дата перечисления налога в бюджет

Код валюты перечисления налога по ОКВ

Сумма налога подлежащая перечислению в бюджет

Ставка налога, %

Дата выплаты дохода

Валюта выплаты дохода

Наименование валюты

Код валюты по ОКВ

Сумма дохода до удержания  налога

Код вида дохода*

Вид дохода*

КБК (код строки 051)

Код по ОКАТО (код строки 052)

Адрес иностранной организации (код строки 020)

Страна постоянного местопребывания (код строки 030)

ИНН организации в иностранном государстве (код строки 050)

№ п/п

* «Вид дохода» и «Код вида дохода» указываются в соответствии с перечнем видов доходов, приведенным в Инструкции по заполнению Налогового расчета.

1.2. Расчет суммы налога

(код строки 060)

(код строки 060)

Код страны
(код строки 040)

1.

2.

3.

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

ИНН

КПП

Подготовлено с использованием справочной правовой системы ГАРАНТ

Раздел 2.

Раздел 00002

Стр.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Подпись

Дата

Наименование банка  
 (код строки 010)

(код строки 050)

Курс рубля на дату перечисления налога

Форма по КНД 1151056

=

2.1. Сведения об иностранном банке

1.1. Сведения об иностранной организации

Дата перечисления налога в бюджет

Код валюты перечисления налога  по ОКВ

Сумма налога, подлежащая перечислению в бюджет

Ставка налога, %

Дата выплаты дохода

Валюта выплаты дохода

Наименование валюты

Код валюты по ОКВ

Код вида кредита**

Символ вида дохода*

Наименование вида дохода

КБК (код строки 041)

Код по ОКАТО (код строки 042)

СВИФТ код/ИНН в иностранном государстве (код строки 020)

№ п/п

*«Наименование вида дохода» и соответствующий ему пятизначный символ указываются в соответствии со схемой аналитического учета доходов и расходов,  приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, утвержденных Банком России.
** Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за кредит и имеет следующие значения:  1 –  двухсторонние кредиты; 2 –   синдицированные кредиты; 3 –   консорциональные кредиты; 4 –  клубные кредиты.

2.2. Расчет суммы налога

(код строки 050)

Код страны
(код строки 040)

1.

2.

3.

=

=

=

=

=

=

=

=

Сумма дохода до удержания  налога

Страна (код строки 030)

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

=

1

Примечание: Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов  
                        доходов, выплачиваемых банком, колонки 9-13 не заполняются

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

13

(код строки 050)