001

Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес

Стр.

Форма по КНД 1152011

Отчетный год

по месту нахождения (учета) (код)

Представляется в налоговый орган (код)

Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД

ИНН

1 – налогоплательщик,
2 – представитель налогоплательщика

страницах

с приложением подтверждающих документов или их копий на 
документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных   
      в настоящей декларации,  подтверждаю:

Подпись

Дата

МП

                 Наименование документа, 
подтверждающего полномочия представителя

(наименование организации – представителя налогоплательщика)

Фамилия, И. О.*

Подпись

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении декларации

Данная декларация представлена:(код)

на

страницах

с приложением 
подтверждающих документов 

листах

Дата представления
декларации

Зарегистрирована 
за №

Подготовлено с использованием справочной правовой системы ГАРАНТ

.

.

.

.

Номер корректировки

Налоговый период (код)

Номер контактного телефона

На

(фамилия, имя, отчество* полностью)

КПП

(налогоплательщик)

.

.

Форма реорганизации,
       (ликвидация) (код)

ИНН/КПП реорганизованной
организации 

/

* -отчество при наличии

Приложение №1 к Приказу ФНС России от 28.12.2011 г. № ММВ-7-3/985@

или их копий на

Стр.

ИНН

КПП

Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет

Подготовлено с использованием справочной правовой системы ГАРАНТ

Показатели

Код
строки

Значения показателей

Код ОКАТО

Код бюджетной классификации

010

020

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

Сумма налога,  
подлежащая уплате в бюджет  (руб.)

030

(дата)

100

020

030

040

050

060

Игровые столы,
           всего

Игровые автоматы

Процессинговые центры тотализаторов

Процессинговые центры букмекерских контор

Пункты приема 
    ставок 
 тотализаторов

Пункты приема ставок букмекерских контор

Количество  объектов,       подлежащих
налогообложению (единиц), всего

в том числе:

по ставке налога,
установленной в
соответствии       с пунктом 1
статьи 369 Налогового 
кодекса Российской
Федерации (далее -  Кодекс)

по 1/2 ставки налога, установленной в 
соответствии с пунктом 3 и 4 статьи 370 Кодекса

по ставке налога,   установленной в соответствии с пунктом 1  статьи 369 Кодекса с учетом  абзаца 2 пункта 1 статьи 370 Кодекса

по 1/2 ставки налога, установленной в 
соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 Кодекса с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 Кодекса

Игровые столы, всего

070

080

090

110

Игровые автоматы

Процессинговые центры тотализаторов

Процессинговые центры букмекерских контор

Объекты налогообложения

Код строки

Стр.

ИНН

КПП

Раздел 2. Расчет налога на игорный бизнес

Показатели

Код
строки

Подготовлено с использованием справочной правовой системы ГАРАНТ

8

7

6

5

4

3

2

1

Сумма исчисленного налога на игорный бизнес (руб.)

Сумма исчисленного налога на игорный бизнес (руб.)

Ставка налога (руб)

Пункты приема ставок тотализаторов

Пункты приема ставок букмекерских контор

4

3

2

1

120

Раздел 2.1. Расчет налога на игорный бизнес по игровым столам*

Подготовлено с использованием справочной правовой системы ГАРАНТ

Показатели

Значение показателей

Код
строки

2

3

1

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе

Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный законом субъекта Российской Федерации в соответствии с пунктом 1 статьи 369 Кодекса (руб.)

Размер  ставки  налога  на      игорный  бизнес  в  месяц,  установленный  в
соответствии с пунктом 1  статьи 369 Кодекса с учетом  абзаца 2 пункта 1
статьи 370 Кодекса (руб.) (стр.020 х стр. 010)

Количество игровых столов, имеющих количество полей, указанное в стр. 010, подлежащих налогообложению (единиц),всего

в том числе:

по ставке налога,  установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 Кодекса

по   1/2   ставки  налога,   установленной   в   соответствии   с
пунктами 3 и 4 статьи 370 Кодекса

по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369  Кодекса  с учетом  абзаца 2  пункта 1  статьи 370 
Кодекса

по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 Кодекса с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 Кодекса

Сумма исчисленного налога на игорный бизнес (руб.)

*При  наличии  игровых  столов  с различным  количеством  игровых  полей  раздел  2.1.  заполняется  столько раз,  сколько  имеется  вариантов количества игровых полей на игровых столах. При этом данные по количеству игровых столов,  имеющих одинаковое количество игровых полей, и сумме исчисленного налога на игорный бизнес по данным игровым столам отражаются в разделе 2.1 на одной странице.

010

020

030

040

050

060

070

080

090

ИНН

КПП

Стр.

Раздел 3. Изменение количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес за налоговый период

Подготовлено с использованием справочной правовой системы ГАРАНТ

Показатели

Код
строки

Игровые столы,
           всего

Игровые автоматы

Пункты приема ставок тотализаторов

Пункты приема ставок букмекерских контор

Процессинговые центры тотализаторов

4

5

6

3

2

1

Количество объектов
налогообложения, зарегистрированных в
налоговом органе
(единиц):

на начало налогового
 периода

установлено до 15 числа

выбыло после 15 числа

установлено после
 15 числа

выбыло до 15 числа

на конец налогового
 периода

010

020

030

040

050

060

ИНН

КПП

Стр.

Процессинговые центры букмекерских контор

7

8

Раздел 3.1  Изменение количества игровых столов за налоговый период**

Подготовлено с использованием справочной правовой системы ГАРАНТ

Значение показателей

Показатели

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе

Количество игровых столов, зарегистрированных в налоговом органе (единиц):

на начало налогового периода

установлено до 15 числа

выбыло после 15 числа

установлено после 15 числа

выбыло до 15 числа

на конец налогового периода

1

2

3

Код строки

010

020

030

040

050

060

070

** При наличии игровых столов с различным количеством  игровых полей раздел 3.1 заполняется столько раз, сколько имеется вариантов количества игровых полей на игровых столах. При этом данные по количеству игровых столов, имеющих одинаковое количество игровых полей, отражаются в разделе 3.1 на одной странице.

ИНН

КПП

Стр.