Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Фондом
социального страхования Российской Федерации государственной
услуги по принятию решения о финансовом обеспечении
предупредительных мер по сокращению производственного
травматизма и профессиональных заболеваний работников и
санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах
с вредными и (или) опасными производственными факторами,
утв. приказом Минтруда России от 2 сентября 2014 г. № 598н
(в ред. от 4 апреля 2017 г.)

	Руководителю

(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации (далее — Фонд))	

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний
работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых
на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Сведения о страхователе:
	
(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя — физического лица)	

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
										/											
ИНН

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. № 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г. № 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. № 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г. № 28964), от 20 февраля 2014 г. № 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г. № 32284, от 29 апреля 2016 г. № 201н (зарегистрирован Минюстом России 1 августа 2016 г. № 43040), от 14 июля 2016 г. № 353н (зарегистрирован Минюстом России 8 августа 2016 г. № 43140) (далее — Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее — финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее — план финансового обеспечения предупредительных мер).

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение пре-

дупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в		
	
(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)	
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер	в 20		 году*;	
2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда**, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);
3) другие документы***:

	

					
(наименование страхователя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		 г.	

	М. П.

Заявление принял						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата приема заявления)	

Штамп территориального органа
Фонда, который принял заявление